Обследование позвоночника. Воспалительные поражения крестцово-подвздошных сочленений

05 Июня в 21:46 4426 0


Воспалительные поражения крестцово-подвздошных сочленений можно выявить с помощью приемов компрессии и декомпрессии таза с боков или давления на крестец. У здоровых людей такие манипуляции безболезненны, при сакроилеите возникает боль. Приводим технику некоторых приемов (рис. 150).

Приемы для выявления боли в крестцово-подвздошном сочленении
Рис. 150. Приемы для выявления боли в крестцово-подвздошном сочленении: А — давление на гребни подвздошных костей спереди в положении исследуемого на спине; Б— поперечное сдавление таза в положении исследуемого на спине; В — поперечное сдавление таза в положении исследуемого на боку; Г— давление на согнутое колено и гребень подвздошной кости с противоположной стороны; Д — переразгибание в тазобедренном суставе в положении исследуемого на спине на краю кушетки с фиксацией таза; Е — переразгибание в тазобедренном суставе в положении исследуемого на животе с фиксацией таза; Ж — давление руками на крестец

1. Исследуемый лежит на спине на жесткой кушетке; врач, установив руки на гребнях подвздошных костей, рывком (осторожно!) давит на них спереди назад.

2. Врач сжимает ладонями гребни подвздошных костей исследуемого, находящегося в вертикальном или горизонтальном положении в течение 1 минуты.

3. При положении исследуемого на жесткой кушетке па боку врач делает резкое, но осторожное давление па гребень подвздошной кости.

4. В положении на спине исследуемый максимально отводит в сторону согнутую в колене ногу, пятка согнутой ноги устанавливается на коленный сустав другой вытянутой ноги. Врач одной рукой давит на коленный сустав согнутой ноги, другой — на гребень подвздошной кости противоположной стороны.

5. Исследуемый лежит на краю кушетки или стола, одна нога прижимается руками к животу, что фиксирует таз и выключает из движений пояснично-крестцовое сочленение. Другая нога свисает с кушетки, а врач осторожно ее переразгибает. Боль в крестце подтверждает сакроилеит.

6. Исследуемый лежит на животе, врач одной рукой фиксирует таз, другой производит переразгибание ноги с этой же стороны.

7. Исследуемый лежит на животе; врач, уложив руку на руку и на крестец, сильно надавливает вниз, происходит смещение крестца, и при наличии сакроилеита возникает боль в местах проекции суставов.

В положении исследуемого на спине подобным образом можно оказать давление на лонное сочленение, что провоцирует боль в крестцово-подвздошных суставах при их воспалении.

Ощупать крестцово-подвздошпый сустав трудно из-за его глубокого расположения, исследованию доступна лишь наружная часть, а у худых — часть внутреннего сочленения при глубокой пальпации живота в подвздошных ямках. Исследование проводится в вертикальном, но лучше в горизонтальном положении больного на животе.

Двумя пальцами правой руки суставная щель ощупывается на всем протяжении с обеих сторон. Можно пальпировать большими пальцами одновременно обе стороны. Пальцы при этом располагаются вертикально вдоль суставной щели, концевыми фалангами вверх. Болезненность выявляется лишь при выраженном сакроилеите. Нагрузочные тесты, описанные выше, чаще являются более информативными.

Воспалительные, склеротические и дегенеративные изменения реберно-позвонковых и грудино-реберных сочленений выявляются с помощью определения объема движений грудной клетки при вдохе и выдохе.

У здоровых людей разница длины окружности грудной клетки, определенной на уровне IV ребра спереди на вдохе и выдохе, равна 8-10 см. В патологии она уменьшается. На этом основан симптом нитки: затянутая нитка на выдохе на уровне IV ребра у здоровых рвется на высоте вдоха, при ограничении экскурсии грудной клетки этого не происходит.

Таким образом, с помощью общеклинического исследования позвоночника можно выявить:
• деформации позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз, горб);
• патологические позиции отдельных позвонков;
• болезненность локальную и тотальную;
• напряжение мышц спины;
• ограничение подвижности отделов или всего позвоночника;
• признаки поражения пояснично-крестцового и крестцово-подвздошного сочленений.

Признаки поражения позвоночника, которые могут быть обнаружены при объективном исследовании больного, сравнительно редко бывают столь информативны, как, например, изменения суставов костей при ревматоидном артрите. Отсутствие существенных отклонений, особенно на ранней стадии болезни, отнюдь не исключает наличие того или иного ревматического заболевания. Поэтому при постановке диагноза следует учитывать весь комплекс данных — анамнез, объективный статус, результаты лабораторных и инструментальных исследований.



Лихорадка, необъяснимая потеря массы тела, очаги хронической инфекции, злокачественная опухоль в анамнезе, сохранение боли в покое, длительное лечение глюкокортикоидами позволяют думать о наличии инфекционной или онкологической патологии. Корешковые боли, неврологическая перемежающаяся хромота (боли в ногах при ходьбе, напоминающие ишемическую перемежающуюся хромоту), нарушение функции тазовых органов указывают на серьезную неврологическую патологию.

Появление признаков инфекционного, онкологического или хронического воспалительного процесса, потенциально опасной неврологической симптоматики, травма позвоночника, отсутствие клинического улучшения в течение 4-6 недель являются показанием для проведения углубленного лабораторного и инструментального исследования.

Исследование копчика. Копчик — нижняя часть позвоночного столба, имеет форму клина, состоит из четырех позвонков, реже — из трех или пяти. После 40 лет дистальные позвонки обычно срастаются между собой. Верхняя поверхность копчика соединяется с верхушкой крестца посредством полуподвижного крестцово-копчикового соединения с межпозвоночным диском. С крестцом копчик соединяют также парные связки. К боковым поверхностям копчика прикрепляется парная копчиковая мышца, к верхушке — наружный сфинктер заднего прохода. Иннервируется копчик ветвями копчикового нервного сплетения.

Наиболее частой патологией копчика является травма — ушиб, перелом, вывих, разрыв связок. Это возникает при падении, ударах, вывих возможен при родах. Воспалительные заболевания копчика встречаются редко, возможны туберкулез и остеомиелит с деструкцией кости и образованием натечника, свища. Новообразования крайне редки.

Клиническим проявлением всех видов патологии копчика является копчиковая боль — кокцигодиния. Однако боль в области копчика может быть и при патологии крестцового и копчикового сплетения, периостальных и периартикулярных изменениях, рубцовых процессах в малом тазу, при миозите леваторов, копчиковой мышцы.

Копчиковая боль может быть постоянной или приступообразной. Боль усиливается при сидении, подъеме по лестнице, реже бывает при стоянии. Дефекация у таких больных затруднена из-за боли, особенно если имеется запор.

Исследуется копчик в разных положениях больного. Осмотр и наружная пальпация — в коленно-локтевом положении.

Бидигитальиая пальпация или ощупывание одним пальцем может проводиться в том же положении больного, или лежа на спине, или на левом боку с поджатыми ногами.

При осмотре области копчика можно увидеть покраснение кожных покровов, кровоизлияния, деформацию и отечность при травме, изменение контура кончика при больших опухолях. Возможны свищи при туберкулезе и остеомиелите.

Пальпация задней (наружной) поверхности копчика позволяет выявить повышение местной температуры, отечность и болезненность. Очень важно выявить локализацию боли. Пальпация проводится одним или двумя пальцами от уровня крестца до последнего позвонка копчика. Ощупываются крестцово-копчиковое сочленение, мягкие ткани в окружении копчика. Нередко более информативной оказывается бидигитальная или однопальцевая пальпация копчика через прямую кишку (рис. 151).

Бидигитальная пальпация копчика (Маркс В.О.) — выявление болезненности и подвижности позвонков
Рис. 151. Бидигитальная пальпация копчика (Маркс В.О.) — выявление болезненности и подвижности позвонков

Врач, надев стерильную перчатку и смазав указательный палец вазелином, вводит его в прямую кишку. При бидигитальном исследовании копчик зажимается между указательным и большим пальцами. Таким способом ощупыванию доступна вся передняя поверхность копчика и прилегающие к нему мягкие ткани. После ориентировочного ощупывания необходимо применять локальное надавливание пальцем, предпочитая его раскачиванию позвонков.

Пальпацией можно выявить деформацию копчика при вывихе, переломе, определить подвижность позвонков, места наибольшей болезненности — тело позвонка, места соединения позвонков и места прикрепления к копчику мышц, прилегающие к копчику мягкие ткани. В некоторых случаях при упорных жгучих болях в копчике определить их локализацию не удается, Это наиболее трудная для диагностики кокцигодиния.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология