Обследование позвоночника. Спинальный стеноз

05 Июня в 21:30 904 0


Спинальный стеноз представляет собой сужение просвета спинномозгового каната. Он индуцирует боль за счет компрессии нервных структур и может быть связан с врожденной узостью спинномозгового канала, выбуханием заднего отдела фиброзного кольца в просвет канала, формированием остеофитов в области фасеточных суставов, утолщением связок. Развитие болевого синдрома при грыже диска может быть обусловлено разрывом наружной трети фиброзного кольца, смещением задней продольной связки, компрессией и раздражением спинномозговых корешков.

Клиническая симптоматика в целом плохо коррелирует сданными инструментальных методов исследования. Выраженные дегенеративные изменения на рентгенограммах и грыжи диска, по данным МП, часто встречаются при отсутствии болей. Данные инструментальных методов можно интерпретировать только с учетом клинической симптоматики. Существующие в настоящее время методы исследования не позволяют с достаточной степенью достоверности идентифицировать анатомическую причину болевого синдрома примерно у 85% больных с острыми и у 60% больных с хроническими болями в области позвоночника. Поэтому диагностика направлена не на точную идентификацию причины болевого синдрома в каждом конкретном случае, а на выявление опасных нарушений, которые могут привести к тяжелым последствиям.

При обследовании пациента, который предъявляет жалобы на боли в области позвоночника, необходимо исключить наличие хронического воспалительного заболевания, неврологические нарушения, которые могут стать показанием для оперативного лечения, инфекционную и онколопгческую патологию, социальные и психологические проблемы, которые могут способствовать усилению болей, связь болевого синдрома с патологией внутренних органов.

При всем многообразии болевых ощущений в области позвоночника их можно подразделить па корешковые (представляют собой один из вариантов вертеброгенных болей) и локализованные (могут быть как вертсброгенными, так и отраженными). Корешковые боли связаны с компрессией нервных корешков в результате механических нарушений и воспалительных изменений. Они распространяются в пределах сегмента тела, соответствующего зоне иннервации пораженного корешка. Локализованные боли возникают преимущественно паравертсбратьно, по могут распространяться на затылок, ягодицы, боковые отделы грудной клетки. Они могут быть связаны с поражением межпозвонкового диска, фасеточных суставов, связок, а также располагающихся в данной области мышц и сухожилий.

В беседе с больным необходимо обратить внимание па связь боли с временем суток и физической активностью. Боли, индуцированные механическими нарушениями, обычно усиливаются к вечеру и после физической нагрузки. После отдыха они уменьшаются. Боль, связанная с воспалением, нарастает обычно в ночные и утренние часы, уменьшается после разминки. Для хронических воспалительных заболеваний позвоночника, таких как анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, реактивный артрит, характерно усиление болей в ночное время и к утру, скованность, поражение периферических суставов, увеличение СОЭ.

Причиной, патологического процесса могут быть воспаление, дистрофия, травма. Воспалительное заболевание позвоночника называется спондилитом. Это собирательный термин, который употребляется для обозначения болезней позвоночника различной природы. Характерным признаком заболеваний инфекционного происхождения является первичное разрушение тел позвонков с последующей деформацией позвоночника (туберкулез, актиномикоз, бруцеллез, остеомиелит, тиф, сифилис и др.). Отдельную группу спондилитов составляют воспалительные заболевания позвоночника с локализацией процесса в дугоотростчатых суставах — так называемые спондилоартриты, которые наблюдаются при анкилозирующем спондилоартрите, болезни Рейтера, псориазе.

Дистрофии подвергаются в первую очередь межпозвонковые диски с последующим вовлечением тел позвонков (остеохондроз, деформирующий спондилез), далее — межпозвонковые дугоотростчатые и реберио-поперечные суставы (спондилоартроз), возможна дистрофия связочного аппарата позвоночника.

Отраженные боли в области позвоночника обусловлены распространением болевой импульсации от пораженных внутренних органов. Такую симптоматику могут индуцировать болезни почек (мочекаменная болезнь, пиелонефрит, паранефральный абсцесс), болезни желудочно-кишечного тракта (панкреатит, холецистит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки), заболевания органов матого таза (простатит, эндометриоз, хронические воспалительные процессы), аневризма аорты.

Травме может быть подвергнут любой отдел позвоночника — от атланта до копчика. Возможны ушибы и переломы позвонков, остистых отростков, разрывы и растяжения мышц, связок. Нередко при этом страдают спинной мозг, корешки спинномозговых нервов, сосуды.

В молодом возрасте преобладают воспалительные процессы и травмы, в возрасте 50 лет и старше — дегенеративно-дистрофические процессы (рис. 115).

Дегенеративные изменения в позвоночнике (Маркс В.О.)
Рис. 115. Дегенеративные изменения в позвоночнике (Маркс В.О.): 1 — спондилартроз; 2 — деформирующий спондилез; 3 — остеохондроз; 4 — межпозвонковый хондроз (сужение диска)

Дегенеративные изменения позвоночника могут проявляться уже после 20 лет. С этого возраста начинает ослабевать связочный аппарат, что ведет к расширению межпозвонковых промежутков, а далее — к смещению отдельных позвонков (спондилолистез) (рис. 116).

Схема смещения поясничного позвонка (спондилолистез)


Рис. 116. Схема смещения поясничного позвонка (спондилолистез): А — норма; Б — смещение II степени; В — смещение IV степени (классификация Мейердинга)

Растяжение и разрыв фиброзного кольца диска приводят к внедрению студенистого вещества в тело позвонка — формируется грыжа Шморля. Смещение (протрузия), выпадение (пролапс) хрящевого диска внутрь спинномозгового канала сопровождается сдавлением спинного мозга, боковое смещение диска, уменьшение его высоты при дистрофии приводит к сдавлению нервных корешков, сосудов, питающих мозг и проходящих через межпозвонковый канал (экстравазальная компрессия) (рис. 117).

Схема расположения межпозвонкового диска и студенистого ядра в норме (А) и патологии с образованием грыжи диска (дискоз) (Б)
Рис. 117. Схема расположения межпозвонкового диска и студенистого ядра в норме (А) и патологии с образованием грыжи диска (дискоз) (Б). Различают грыжи диска боковые, срединно-боковые, срединные

Нарушение фиксационной функции диска способствует возникновению патологической подвижности (подвывиху) позвонков.

Уплотнение замыкательных пластинок позвонков, обызвествление мест прикрепления волокон диска к передней продольной связке завершается образованием остеофитов (рис. 118). Разрастающиеся остеофиты у краев межпозвонковых дисков также сдавливают позвоночные артерии, корешки спинномозговых нервов, резко ограничивают подвижность позвоночника.

Остеофиты на передних углах смежных поясничных позвонков, напоминающие клюв птицы; сужение расстояния между позвонками, особенно в переднем отделе
Рис. 118. Остеофиты на передних углах смежных поясничных позвонков, напоминающие клюв птицы; сужение расстояния между позвонками, особенно в переднем отделе

Остеохондроз и спондилез как наиболее распространенная патология позвоночника преимущественно локализуются в наиболее подвижных его отделах — в шейном и поясничном.
При локализации патологии в шейном отделе у больных возникают брахиальные боли и парестезии, слабость плечевого пояса, тугоподвижность плечевого сустава (рис. 119).

Иррадиация болей при шейном спондилезе в руку и голову (шейная мигрень)
Рис. 119. Иррадиация болей при шейном спондилезе в руку и голову (шейная мигрень)

Возможна головная боль шейного происхождения (шейная мигрень), возникающая боль в затылке отдает в глазную и лобную область, челюсть. Компрессия и перекручивание позвоночной артерии вокруг атланта при резких поворотах головы способствуют ишемии мозга, что проявляется головокружением, подъемом артериального давления, звоном в ушах, обморочным состоянием, расстройством зрения, слуха, онемением тела с одной стороны, могут возникнуть вестибулярные расстройства. Схема расположения позвоночной артерии представлена на рис. 120.

Схема магистральных артерий головы и сосудов основания мозга (Верещагин Н.В., 1980)
Рис. 120. Схема магистральных артерий головы и сосудов основания мозга (Верещагин Н.В., 1980): 1 — внутренняя сонная артерия; 2 — позвоночная артерия; 3 — наружная сонная артерия; 4 — общая сонная артерия; 5 — подключичная артерия; 6 — аорта

Кровоснабжение мозга на 2/3 обеспечивается внутренними сонными артериями и 1/3 — позвоночными артериями. Внутренние сонные артерии образуют каротидную, а позвоночные артерии — вертебробазилярную систему.

Головокружение провоцируется вращением или поворотом головы влево с разгибанием шеи. Иногда больной при этом падает, как подкошенный. При сдавлении 6-го шейного корешка (Сб) возможны ослабление или отсутствие сухожильных рефлексов двуглавой и плечелучевой мышц, снижается чувствительность на лучевой стороне большого пальца и по нижней части предплечья. Поражение 7-го шейного корешка проявляется ослаблением или отсутствием сухожильного рефлекса трехглавой мышцы и снижением чувствительности на тыле кисти, на указательном и третьем пальцах.

При остеохондрозе шейного отдела позвоночника иногда наблюдаются кардиалгии различной интенсивности и продолжительности, не купируемые нитроглицерином.

При шейном остеохондрозе и спондилезе возможны мислопатии, этому способствуют прямая травма (удар по голове сверху), непрямая травма — падение с высоты на ноги, резкое сгибание шеи. Все это приводит к возникновению медиальной грыжи или протрузии диска в заднем направлении, нарушению кровообращения спинного мозга, травме структуры спинного мозга, медленной компрессии спинного мозга, что и обуславливает неврологическую клинику — парезы и параличи, нарушение чувствительности.
 
И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология