Обследование позвоночника. Пояснично-крестцовое сочленение

05 Июня в 21:44 1954 0


Пояснично-крестцовое сочленение вовлекается в патологический процесс часто и имеет ряд клинических особенностей. Субъективным признаком его патологии является боль с локализацией в центре крестца на уровне V поясничного и I крестцового позвонков (рис. 147). Однако определить принадлежность боли в области крестца не всегда просто, особо важно ее различие с крестцово-подвздошной болью. Дифференциально-диагностические критерии представлены в табл. 6.

«Ортопедический треугольник»
Рис. 147. «Ортопедический треугольник». Вершина треугольника — пояснично-крестцовое сочленение, боль локализуется в центре крестца, она сверлящая, иррадиирует в пе-редненаружные поверхности бедер. Углы основания треугольника — подвздошно-крестцовые сочленения, боль локализуется позади тазобедренного сустава над задневерхней остью подвздошной кости и охватывает всю область сустава, иррадиирует в заднюю поверхность бедра и паховый сгиб

Таблица 6. Дифференциальный диагноз поражения пояснично-крестцового и подвздоишо-крестцового сустава (Маркс В.О.)
Дифференциальный диагноз поражения пояснично-крестцового и подвздоишо-крестцового сустава (Маркс В.О.)

При осмотре позвоночника на заинтересованность пояснично-крестцового сочленения может указывать выраженный лордоз поясничного отдела, спастическое напряжение мышц спины, особенно при наклоне вперед, страдают при этом также функциональные возможности позвоночника. Наклоны вперед в равной степени ограничены как в вертикальном положении, так и в положении сидя. В иоложении лежа больные стремятся согнуть ноги в тазобедренных суставах, гак как при выпрямленных ногах появляются нестерпимые боли в пояснице.

При пальпации позвоночника в положении на животе па заинтересованность пояснично-крестцового сочленения указывают напряженные мышцы спины и болезненность при давлении на остистые отростки V поясничного и I крестцового позвонков, а также на пояснично-подвздошную связку.

Пропальпировать пояснично-крестцовое сочленение можно спереди при глубокой пальпации живота. Пальцы врача укладываются параллельно краю прямой мышцы живота, а при слабой брюшной стенке на белую линию живота на уровне мыса (промонториума). По общим принципам глубокой пальпации живота пальцы на выдохе постепенно погружаются до соприкосновения с мысом. Возникающая болезненность мыса указывает на вовлечение его в патологический процесс. Прием не очень надежен, так как сама столь глубокая пальпация может сопровождаться болезненностью, а развитые мышцы, обилие жира препятствуют исследованию.

Патология подвздошно-крестцового сочленения встречается так же часто, как и патология других суставов, однако диагностика его заболеваний более затруднительна. Чаще всего наблюдается артрит подвздошно-крестцового сочленения (сакроилеит). Это бывает при анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева), при бруцеллезе, болезни Рейтера, псориазе, туберкулезе, простатите. Ведущим симптомом при этом будет боль в суставе либо в мышцах спины за счет рефлекторного спазма длинных мышц спины (рис. 148). Боль может быть постоянной или возникать только при определенных положениях и движениях больного, или после провоцирующих приемов, используемых врачом в целях диагностики.



Боль в крестцово-подвздошном сочленении.
Рис. 148. Боль в крестцово-подвздошном сочленении. Локализуется в наружной части ягодицы, иррадиирует по задней поверхности бедра; боль усиливается при нагрузке на сустав во время стояния на одной ноге, при беге и выполнении специальных врачебных провоцирующих приемов

Движения в самом подвздошно-крестцовом суставе крайне ограничены. Пальпации доступна лишь наружная суставная щель, и то лишь у неполных. Исследование суставов проводится в положении больного стоя, сидя, лежа.

При проведении общего осмотра обращается внимание на позу и положение больного. При одностороннем сакроилеитс больной предпочитает стоять на ноге здоровой стороны, при этом на больной стороне коленный сустав будет слегка согнут, что уменьшает нагрузку на больной крестцово-подвздошный сустав. Но этой же причине больной предпочитает сидеть на ягодице здоровой стороны, лежит обычно на спине с вытянутыми ногами или на здоровой стороне. При одностороннем сакроилеите наклон в здоровую сторону ограничен из-за рефлекторного мышечного спазма. Наклоняясь кпереди, больной одновременно несколько сгибает туловище в больную сторону из-за спазма задних мышц бедра. Наклон в положении сидя совершается свободно без отклонений в сторону, так как мышцы бедра в таком положении расслаблены.

В отличие от сакроилеита при заинтересованности пояснично-крестцового сочленения наклоны в стороны и кпереди одинаковы по объему и одинаково болезненны как в вертикальном положении, так и сидя.

При пассивном сгибании ног в коленях и тазобедренных суставах в положении лежа у больных с сакроилеитом движения свободны и безболезненны, при поражении пояснично-крестцового сочленения они болезненны, так как имеется защитное напряжение мышц спины.

С целью дифференциации патологии крестцово-подвздошного и пояснично-крестцового сочленения используется следующий прием (рис. 149).

Дифференциально-диагностический прием для выявления боли в крестцово-подвздошном и пояснично-крестцовом сочленениях
Рис. 149. Дифференциально-диагностический прием для выявления боли в крестцово-подвздошном и пояснично-крестцовом сочленениях

Исследуемый лежит на жесткой кушетке. Одна рука врача подкладывается под его поясницу в области IV-V поясничных позвонков, другой рукой врач медленно поднимает вытянутую ногу больного. У здоровых в начале подъема врач отмечает небольшое движение в подвздошно-крестцовом сочленении, а потом в пояснично-крестцовом. Появление боли при подъеме ноги раньше движения V позвонка указывает на заинтересованность подвздошно-крестцового сочленения. Если боль возникает одновременно с движением V поясничного позвонка, то это указывает па патологию пояснично-крестцового сочленения.

Существуют и другие приемы дифференциации этих вариантов патологии, такие как переразгибание в тазобедренном суставе при разогнутом и согнутом колене. Суть приемов заключается в том, что при их выполнении фиксируется таз и ограничиваются движения в пояснично-крестцовом суставе, а давление на кости таза при переразгибании бедра вызывает болезненность в сакроилеальном сочленении при его патологии.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология