Обследование кисти. Исследование пястно-фаланговых сочленений

05 Июня в 18:02 2245 0


Исследование пястно-фаланговых сочленений начинается с ориентировочного поперечного сдавления кисти на уровне этих суставов (рис. 103).

Поперечное сдавление пястных костей на уровне пястно-фаланговых сочленений
Рис. 103. Поперечное сдавление пястных костей на уровне пястно-фаланговых сочленений.
Врач охватывает кисть на уровне этих суставов и осторожно умеренно сжимает кисть до появления легких болевых ощущений. Избыточная болезненность наблюдается при воспалении этих суставов либо травме

Пальпация пястно-фаланговых и межфаланговых суставов проводится двумя руками: одной врач удерживает кисть больного в удобном для себя положении, второй — проводит пальпацию (рис. 104,105).

Пальпация пястно-фаланговых суставов.
Рис. 104. Пальпация пястно-фаланговых суставов.
Ощупывание может сочетаться с определением объема пассивных движений в суставе

Пальпация пястно-фаланговых сочленений
Рис. 105. Пальпация пястно-фаланговых сочленений. Большие пальцы врача устанавливаются по бокам от сухожилия разгибателей, где располагается суставная щель. Она лучше определяется при пассивном сгибании-разгибании проксимальной фаланги. Ощупывание должно сопровождаться умеренной компрессией пальцами, что позволяет выявить болезненность, припухлость, подвывих в суставе, а при значительном выпоте — небольшое зыбление

Далее ощупывание проводится двумя или четырьмя пальцами, сустав исследуется со всех сторон и обязательно с боков. Предпочтительнее пальпацию суставов сочетать с выполнением пассивных движений в каждом суставе, при этом сустав охватывается пальцами левой руки врача, а правой врач, удерживая фалангу, выполняет пассивное движение (рис. 106).

Пальпация межфаланговых сочленений
Рис. 106. Пальпация межфаланговых сочленений

Врач левой рукой охватывает двумя пальцами сустав области верхнебоковой поверхности между сухожилием разгибателя и коллатеральными связками. Суставную щель здесь пропальпировать почти невозможно. При пальпации сустава необходимо совершить пассивное сгибание-разгибание пальца. Таким образом можно выявить болезненность, крепитацию, определить объем движений. Далее врач располагает пальцы левой руки с боков суставов на уровне суставной щели. Здесь можно выявить припухлость тканей. Если появляется напряжение, упругость при сгибании пальца, то это свидетельствует об артрите.

При наличии выпота в суставе он приобретает тестообразную консистенцию. Исследование пассивных движений можно выполнить по методике, представленной на рис, 107. Рука исследуемого находится в положении супинаций, врач охватывает ее так, чтобы большой палец врача находился на средине ладони, где расположены сухожилия сгибателей. Правой рукой врач захватывает проксимальную фалангу каждого пальца и определяет объем сгибания, разгибания в пястно-фаланговом сочленении, выявляет боковую подвижность.

При наличии теносиновита сгибателей большой палец, расположенный на ладони, ощущает крепитацию. Ограничение объема движений в суставах наблюдается при артрите, травме, контрактуре Дюпюитрена. Увеличение объема движений, боковая подвижность (разболтанность) указывают на подвывих в пястно-фаланговом сочленении.

Определение объема пассивных движений в пястно-фаланговых сочленениях
Рис. 107. Определение объема пассивных движений в пястно-фаланговых сочленениях

Пальпация суставов большого пальца имеет некоторые особенности — все три сустава хорошо доступны исследованию и на всех уровнях четко прощупывается суставная щель, что позволяет легко выявить патологию (рис. 108, 109).

Пальпация запястно-пястного сустава (А) и пястно-фалангового сустава (Б) I пальца кисти
Рис. 108. Пальпация запястно-пястного сустава (А) и пястно-фалангового сустава (Б) I пальца кисти.


Исследование проводится по тем же принципам, что и пальпация других суставов кисти. Особенность лишь в том, что в норме суставная щель запястно-пястного и пястно-фалангового суставов легко доступна исследованию. В патологии при пальпации выявляется болезненность, выпот е сустав, крепитация, ограничение
объема движения

Локализация и иррадиация боли при артропатии первого запястно-пястного сустава
Рис. 109. Локализация и иррадиация боли при артропатии первого запястно-пястного сустава

Узелки Бушара и Гебердена при пальпации ощущаются как плотные, неподвижные, иногда болезненные образования величиной 4-6 мм, плотно связанные с костными краями. Подушки Гаррода — безболезненные упругие утолщения кожи и нижележащих тканей. Подагрические узелки воспринимаются как подкожные малоподвижные, чаще безболезненные уплотнения, иногда над ними через кожу могут просвечиваться белесоватые массы урата натрия, возникают свищи.

Исследование активной подвижности в суставах кистей имеет большое диагностическое значение. Ограничение активной подвижности может быть двусторонним, тотальным или локальным. Тотальное ограничение возникает в результате тяжелых длительных воспалительных заболеваний суставов, и в первую очередь при ревматоидном артрите. Реже, и в меньшей степени, это возможно при подагре, деформирующем остеоартрозе, системной красной волчанке, болезни Рейтера. При этих заболеваниях возникает синдром утренней скованности, но особенно он выражен при ревматоидном артрите.

Одностороннее или локальное нарушение активной подвижности наблюдается при нейропатиях, травме, локальном воспалении в суставе, апоневрозе, сухожилии и его влагалище.

Активные движения в кистях исследуются с помощью сжатия и разжатая кистей в кулак — «кистевой хват» (рис. 110). Нормально сжатый кулак оценивается как 100% сжатие; 75% сжатие — когда кончики пальцев не достигают тенара и гипотенара на 2 см; 50% сжатие — это расстояние увеличивается до 5-6 см; 25% сжатие — это расстояние равпо 10-12 см; невозможность сжатия кисти оценивается как 0%.

«Кистевой хват». Максимальное сжатие кисти достигается при физиологическом положении лучезапястного сустава по оси предплечья и его повороте в 90° (между положением супинации и пронации)
Рис. 110. «Кистевой хват». Максимальное сжатие кисти достигается при физиологическом положении лучезапястного сустава по оси предплечья и его повороте в 90° (между положением супинации и пронации)

Помимо «кистевого хвата» для оценки функции кисти, се составляющих элементов используется тест «щипковый хват» (рис. 111). У здорового человека тест легко выполним. При поражении пястно-фаланговых и межфаланговых суставов (артрит, артроз, травма), сухожилий сгибателей, парезах и параличах мышц этот тест выполнить трудно или невозможно.

Тест «щипковый хват»: подушечка большого пальца поочередно противопоставляется подушечкам каждого пальца кисти
Рис. 111. Тест «щипковый хват»: подушечка большого пальца поочередно противопоставляется подушечкам каждого пальца кисти

При выполнении активных движений возможно появление феномена «защелкивающегося» («пружинящего») пальца. При сгибании и разгибании пальцев больной чувствует болезненное препятствие у основания I, II, IV пальцев (одного или нескольких). Появление этого синдрома связано с поражением сухожилий, их влагалищ и кольцевидных связок пальцев, развитием тендовагинита поверхностных сгибателей пальцев и стенозирующего лигаментита кольцевых связок пальцев.

При пальпации пястно-фалангового сочленения с ладонной поверхности у этих больных можно прощупать овальный узелок или веретенообразное утолщение сухожилия. Исследуя кисть, необходимо обратить внимание на появление избыточной подвижности в ее суставах. Это может быть обусловлено наследственным заболеванием соединительной ткани (синдром Элерса—Данлоса и Марфана), а также слабостью связочного аппарата суставов вследствие хронического воспалительного процесса, повторных вывихов, повторных травм.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология