Лучевая и инструментальная диагностика патологии тазобедренного сустава и таза

10 Июня в 15:17 1325 0


Лучевая диагностика заболеваний тазобедренного сустава требует глубоких знаний возрастной анатомии и топографии, применения специальных укладок при рентгенографии и использования особых метрических приемов при анализе рентгенограмм.

Укладка больного для рентгенологического исследования должна соответствовать диагностической гипотезе врача. Обычно исследование начинается с обзорного передпезаднего снимка, который производится при нейтральном положении бедер больного, когда коленные чашечки обращены кпереди.

Далее, в зависимости от необходимости, производятся снимки в других положениях газобедренного сустава:
• переднезадний снимок в положении Lauenstein, ноги в тазобедренных суставах сгибаются до угла 70° и отводятся до 50°;
• боковой (аксиальный) снимок, он необходим при вправлении сметщенного перелома шейки бедра;
• задний снимок (по Chassard, Lapine, 1923), он дает возможность определить угол наклона вертлужной впадины к сагиттальной плоскости;
• снимок в косой проекции, он даст хорошее обозрение заднего отдела тазобедренного сустава, снимок в косой проекции необходим для распознавания перелома заднего края вертлужной впадины.

Для характеристики состояния тазобедренного сустава применяются специальные методики опенки величины и формы соловки бедренной кости, оси шейки бедра и оси диафиза бедра, величины вертлужной внадины и степени ее костного покрытия. Приводим схемы их оценки (рис. 311-313).

Методика расчета величины головки бедренной кости, оценки оси шейки бедра и оси диафиза бедра
Рис. 311. Методика расчета величины головки бедренной кости, оценки оси шейки бедра и оси диафиза бедра

Оценка вертлужной впадины
Рис. 312. Оценка вертлужной впадины

Определение степени костного покрытия вертлужной впадины
Рис. 313. Определение степени костного покрытия вертлужной впадины: 1 — угол вертикального соответствия (касательная ко входу в вертлужную впадину DA — ось шейки бедренной кости ВС) открыт книзу, норма у детей старше 6 лет — 85-90°; 2 — угол Виберга — вариант определения степени покрытия головки БК крышей (между перпендикуляром из центра головки CP и линией к наружному краю крыши (CD)), норма менее 25°

Норма: головка бедренной кости имеет правильную округлую форму и составляет 2/3 шара (по Fick). У взрослого центр определяется с помощью ишиометра, В норме очертания головки соответствуют концентрическим кругам ишиометра.

Определение центра головки у детей: А — центр головки находится под эпифизариой пластинкой на середине между наружным краем эпифиза (В) и медиальным шеечным углом    «шеечной шпорой» (С).

Индекс головки бедра:
((Наибольшая высота ядра окостенения — АD)/(Ширина головки вдоль эпифизарной линии - СВ))х 100.
Норма — индекс немного меньше 50.

Ось шейки бедра соответствует линии, соединяющей центр головки (А) с серединой шейки (О).

Середина шейки бедра определяется так: из центра головки вычерчивается дуга радиусом AF (расстояние от центра головки до самой диетальной части шейки — конец ее наружного контура у большого вертела). Пересечение дуги с нижним контуром (точка Е).
Середина шейки = 0,5 EF - точка О.
Ось диафиза бедра соответствует середине линии, проведенной ниже вертельного массива межу контурами диафиза (G).

Шеечно-диафизарный угол — угол инклинации шейки бедра (О - O1 - С) -соответствует пересечению осей шейки бедра и диафиза.

Норма: взрослым — 125-135°, подростки — 130°, новорожденные — 134°, 1 год - 148°, 3 года - 145°, 5 лет - 142°, 9 лет - 138°.



Центр вертлужной впадины (О) расположен в центре круга (1), проведенного через три точки: точка А — угол крыши вертлужной впадины; точка Б — самая глубокая точка дна вертлужной впадины, у детей — на уровне «У-образного» хряща; точка С — середина прямой между нижним краем «фигуры слезы» и нижним углом вертлужной впадины на седалищной кости.

В норме центр вертлужной впадины совпадает с центром головки бедренной кости.

Очертания головки (2) и впадины (1) копцентричны.

Определение индекса глубины вертлужной впадины: на переднезаднем снимке берется отношение глубины вертлужной впадины (ОБ) к се длине (AD).

Норма у новорожденного — 0,4, у взрослого — 0,6. Индекс впадины меньше 0,5 — «плоская впадина».

Степень костного покрытия — у детей старше 5 лет 1-3/4 головки Б К расположена кнутри от линии Перкенса, т. е. покрыта крышей.

Патология тазобедренного сустава многообразна, возможна его дисплазия, воспаление, дистрофия, травма, опухоль. В детском возрасте (3-5 лет) иногда у нормальных от рождения детей развивается детская вару спая деформация. У юношей возможна юношеская варусная деформация. Она встречается у мальчиков в возрасте 14-16 лет, у девочек в 10-12 лет, интенсивно занимающихся спортом, тяжелым физическим трудом.

Рентгенологические проявления отличаются от детской формы варусной деформации — процесс идет в зоне росткового аппарата, а не в костной части шейки, как при детской форме. Наблюдается расширение и разрыхление зоны роста, рассасывание костной ткани в прилегающих участках шейки бедренной кости. Головка сползает постепенно кнутри и кзади, развивается прогрессирующий нетравматический эпифизеолиз. Шейка оказывается в положении антеторсии — антеверсии (рис. 314).

Виды юношеской варусной деформации в зависимости от стадии процесса
Рис. 314. Виды юношеской варусной деформации в зависимости от стадии процесса: А — варусная деформация головки — coxa vara capitaiis; Б — варусная деформация шейки — coxa vara cervi-calis; В — варусная вертельная деформация — coxa vara trochanterika

На прямом рентгеновском снимке профиль головки не виден, зона эпифизарного хряща (зона роста) намечается в виде серна или полуокружности. В патологической зоне роста отмечается реактивный склеротический процесс, наноминающий секвестрацию, которую позволяет исключить динамическое наблюдение. Постепенно головка сползает вниз. Шейка укорачивается, большой вертел становится выше. Рост кости в длину в метафизе происходит под нагрузкой, что усиливает деформацию. Эпифизарный хрящ окостеневает в нормальные сроки — в 18-20 лет.

У взрослых возможна вальгусная деформация бедра, coxa valga. Она встречается редко при выключении опорной функции бедра, отсутствии нагрузки на конечность (параличи, ампутация ниже вертелов). Отмечается увеличение шеечно-диафизарного утла выше допустимого предела. На рентгенограммах при сильной ротации бедра внутрь (при этом виден малый вертел) угол приближается к 180°, шейка кажется продолжением диафиза бедра.

Вариантом вальгусной деформации может быть coxa valga luxans, при котором отмечается подвывих головки бедренной кости различной степени, смещение ее вверх и латерально (рис. 315). Наружный отдел вертлужной впадины при данной форме вальгусной деформации обызвествляется и окостеневает, и здесь очень рано (в 20-30 лет) развиваются дегенеративио-деформативные изменения. Структура бедра, в отличие от остеохондропатии, не меняется.

Схема положения головки бедренной кости при соха valga (слева) и coxa valga luxans
Рис. 315. Схема положения головки бедренной кости при соха valga (слева) и coxa valga luxans

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология