Лучевая и инструментальная диагностика патологии плечевого сустава

09 Июня в 21:46 4731 0


К наиболее часто встречающимся в клинической практике заболеваниям плечевого сустава с поражением костно-хрящевых структур относятся артриты, артрозы, асептические некрозы, травматические изменения. К заболеваниям периартикулярных мягких тканей относят плечелопаточные периартриты (ПЛП), тендиниты, бурситы, разрывы манжеты ротаторов плечевой кости, поражение акромиально-ключичного и клювовидно-ключичного сочленения.

Дегенеративные поражения плечевого сустава

Остеоартроз плечевых суставов чаще всего является вторичным — развившимся вследствие травматических повреждений костно-хрящевой части сустава, периартикулярных тканей, при длительной физической нагрузке на сустав, связанной с профессией, при воспалительных процессах в плечевом суставе.

Основными рентгенологическими симптомами OA плечевого сустава являются:
• остеофиты на краях суставных поверхностей, чаще на нижнем крае суставной поверхности плечевой головки в виде «шипов», или в межбуторковой борозде;
• сужение суставной щели;
• кистовидные просветления со склеротическим ободком в субхондральном отделе сочленяющихся поверхностей костей;
• остеосклероз еубхондрального отдела костей;
• истончение суставного хряща, в первую очередь в центральном отделе плечевой головки;
• появление изображения переднего и заднего краев суставной впадины в виде «симптома кольца» (в норме на заднем снимке виден только задний край суставной впадины — симптом «полукольца»);
• остеопороз и кистовидные просветления в области большого бугорка плечевой кости, обызвествление его верхушки;
• мелкие (до 2 мм) кистовидные просветления головки и бугорков плечевой кости («номмеровские узелки»).

Проявлением OA может быть обызвествление в слизистых сумках, в стадии обострения оно может исчезнуть, так как гиперемия приводит к рассасыванию солей и их выведению. В стадии ремиссии обызвествление появляется вновь.

Остеоартроз акромиально-ключичных и плечевых суставов

На рентгенограммах определяются сужение суставной щели (в норме суставная щель 0,5 см), субхондральный склероз, остеофиты по нижней поверхности акромиального и клювовидного отростков, в области малого и большого бугорков плечевой кости. В ряде случаев отмечается гипертрофия костей, вовлечение в патологический процесс связок, окружающих акромиально-ключичный сустав.

Остеоартроз плечевых суставов возникает при разрыве манжеты ротаторов плеча — «импичмент-синдром». На рентгенограммах определяется смещение головки плечевой кости кверху относительно суставной впадины, уменьшение расстояния между головкой и акромиальиым отростком лопатки, остеосклероз и кистовидные просветления сочленяющихся поверхностей костей. На артрограммах выявляется сообщение между капсулой плечевого сустава и субакромиальной сумкой. Методами выбора при диагностике являются МРТ, КТ, УЗИ, аргрография, при наличии обызвествления информативна рентгенография.

Дифференциальный диагноз импичмент-синдрома проводится с акромиоклавикулярным артритом, тендинитом или частичным разрывом сухожильной манжетки, субакромиатьным бурситом, кальцификацией сухожильной манжетки (чаще сухожилия надостной мышцы), при которой на рентгенограммах определяется обызвествление, в области этого сухожилия.

Артрит

Наиболее часто плечевой сустав поражается при ревматоидном артрите. На рентгенограммах в начальной стадии заболевания определяется околосуставной остеопороз, единичные или множественные кистовидные просветления в субхондральном отделе или в центральных отделах головки плечевой кости, в области акромиального отростка лопатки. Кистевидные просветления могут чередоваться с участками остеосклероза.

По мере прогрессирования артрита развивается деструкция суставного хряща (эрозия), головки плечевой кости и суставного отростка лопатки, что приводит к сужению суставной щели, формируются крупные кистевидные просветления, появляется умеренный субхондральный остеосклероз на сочленяющихся суставных поверхностях костей. Типичным для РА является крупная эрозия в области верхнего края суставной поверхности головки плечевой кости па границе с большим бугорком. Увеличение деструкции приводит к выраженной деформации с подвывихом и вывихом головки плечевой кости.

Выраженный остеосклероз и образования крупных остеофитов для артритов плечевого сустава не характерно. Небольшие краевые остеофиты выявляются у больных с длительно протекающим артритом и указывают на формирование вторичного остеоартроза.

Артрит плечевых суставов часто сопровождается поражением периартикулярных мягких тканей, возникают подакромиальный бурсит, тепдиниты, разрыв манжеты ротаторов плечевой кости, атрофия и разрывы манжеты ротаторов плеча.

Артрит в акромиально-ключичном сочленении часто сочетается с артритом плечевого сустава и имеет сходные рентгенологические изменения. При УЗИ и МРТ определяется утолщение мягких тканей в переднем отделе сустава, околосуставной остеопороз и эрозии суставных поверхностей, которые вначале появляются в области суставной поверхности ключицы и являются ранними симптомами артрита. В области суставной поверхности акромиона часто определяются остеолитические изменения, по нижнему краю возникают периоститы и неровность контуров как результат воспаления субакромиальной слизистой сумки.



Артрит в акромиатыю-ключичном сочленении может сопровождаться разрывом связок, капсулы и подвывихом в суставе, суставная щель при этом расширяется.

Информативными в диагностике изменений синовиальной оболочки в суставах и их заворотах являются МРТ и артрография плечевого сустава.

Туберкулез плечевого сустава проявляется специфическим артритом

При рентгенографии выявляется местный остеопороз, деструкция в метаэпифизе плечевой кости, наличие «нежных» губчатых секвестров.

Плечелопаточный периартрит — поражение проксимального отдела плечевой кости и периартикулярных мягких тканей, окружающих плечевой сустав.

На рентгенограммах отмечаются такие изменения плечевой кости, как остеосклероз, неровность или нечеткость контуров кости, се деформация, остеофиты в местах прикрепления связок к большому бугорку. Возможен локальный остеопороз в области большого бугорка, единичные или множественные кистевидные просветления в области большого бугорка и головки плечевой кости.

Проявлением ПЛП является отложение солей кальция в мягких тканях плечевою сустава — в сухожилиях, мышцах, в коракоакромиальной и коракоключичной связках. Кальцификация может быть двусторонней, иметь разнообразную форму и размеры.

При ПЛП костные изменения и обызвествления хорошо определяются при рентгенологическом исследовании. Методом выбора для диагностики периартикулярных изменений, протяженности патологического процесса являются УЗИ, МРТ и КТ

Дифференциальный диагноз ПЛП с плечелоиаточным периартрозом («замороженное плечо»). Следует помнить, что термин «плечелопаточный периартроз» является собирательным понятием и включает в себя многочисленные формы дистрофических поражений плечевого сустава. Плечелопаточный периартроз наиболее часто проявляется поражением вращательной манжеты плеча. Все стадии морфологических изменений — воспаление, фиброз, частичный и полный разрыв сухожилий — хорошо видны на МРТ в косом коронарном срезе.

Методом выбора при диагностике изменений мышц, сухожилий, капсулы плечевого сустава является МРТ.

Асептический некроз головки плечевой кости (у детей — остеохондропатия) (ОХП). В начальной стадии асептического некроза (АН) рентгенологические изменения могут отсутствовать, поэтому для ранней диагностики патологических изменений информативна МРТ, особенно при наличии в анамнезе факторов риска в виде травмы, терапии глюкокортикоидными гормонами.

На стадии резорбции костной ткани на рентгенограммах выявляются: повышение прозрачности и разрежение трабекулярной костной структуры в субхондральном отделе головки, чередующиеся с зонами уплотнения костной ткани, расположенными также субхондральио. В этой стадии головка плечевой кости имеет правильную форму, четкие, ровные контуры суставной поверхности и нормальную ширину суставной щели.

В стадии секвестрации на рентгенограмме плечевого сустава определяется некротический участок кости в виде округлой, овальной или неправильной формы плотной тени. Очаг некроза может быть окружен линейной зоной просветления, суставная щель несколько расширенной, особенно над зоной некроза. Отмечается деформация головки плечевой кости в виде се уплощения.

В стадии рассасывания некротизированной костной ткани рентгенологическая картина представляется чередованием зон уплотнения (некроз) и просветления (участки резорбции).

В стадии репарации рентгенологические изменения характеризуются появлением признаков вторичного деформирующего артроза плечевого сустава.

В зависимости от локализации процесса выделяют следующие синдромы:
• Гасса болезнь — остеохондропатия головки плечевой кости, чаще бывает у детей 5-10 лет, при рентгенографии выявляется склероз, фрагментация, импрессионный перелом головки плечевой кости;
• Гасса-синдром — асептический некроз головки плечевой кости у взрослых;
• Кливза болезнь — остеохондропатия акромиального конца ключицы, рентгенографически обнаруживается фрагментация акромиального конца ключицы, склероз, костные ядра в виде «цепочки»;
• Шейерманна болезнь — остеохондропатия акромиального отростка лопатки, при рентгенографии выявляется склероз, фрагментация акромиона.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология