Лучевая и инструментальная диагностика патологии височно-нижнечелюстного сустава

09 Июня в 21:41 1843 0


Заболевания височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) делятся на артикулярные, при которых имеет место поражение суставных тканей, и неартикулярные, связанные с патологией жевательных мышц.

Наиболее часто в клинической практике встречаются артикуляриые заболевания с выраженным болевым синдромом, что может быть обусловлено артритом, остсоартрозом, анкилозом сустава, хроническим вывихом головки нижней челюсти, подвывихом суставного диска.

Лучевая диагностика заболеваний ВНЧС включает в себя обзорную рентгенографию по Пордесу в модификации Парма, по Шюллеру, КТ, ортопантомографию, артротомографию, МРТ, зонографию.

Обзорная рентгенография дает возможность обнаружить грубые нарушения в суставе; вывих суставной головки, перелом мышелкового отростка, выраженные участки остеопороза или остеосклероза. Рентгенологические изменения могут быть односторонними и двусторонними и различаться по степени выраженности.

Рентгеновская томография имеет значительные преимущества, так как позволяет выявить более тонкие изменения сочленяющихся поверхностей, по признакам рентгенологической проекции суставной щели можно судить о состоянии покровных хрящей и дисков, изучить функцию сочленения, структуру сочлененных поверхностей. Широко используется послойная рентгенография с малым углом качания трубки — зoнoгрaфия. В отличие от томографии она позволяет выделить толстый слой объекта, т. е. зону, имеющую в ширину от 1,5 до 2,5 см, и является чем-то средним между рентгено- и томографией. С помощью зонографии ВНЧС можно судить о положении суставного диска, поскольку сам диск остается невидимым.

В диагностике внутрисуставных структурных нарушений важная роль принадлежит контрастной артротомографии. С помощью этого .метода удается получить важную информацию о смещении, деформации или нарушении целостности диска. Для контрастирования полостей сустава используются водорастворимые контрастные вещества триомбраст, верографин, йодамид и др.

Рентгенологические показатели нормального ВНЧС (Рабухина Н.А., 1994):
• четкость и непрерывность замыкающей кортикальной пластинки суставных фрагментов костей;
• суставные головки должны располагаться во впадинах либо центрально, либо занимать верхневнутренний угол, при этом просвет рентгеновской суставной щели либо одинаков во всех отделах, либо более узок в переднем участке;
• при открывании рта суставная площадка головки должна контактировать с суставной поверхностью впадины в области верхушки суставного бугорка или в начальных отделах его передней поверхности на уровне средней или задней трети.

Размер и форма суставной щели отражают состояние хряща на сочленяющихся костных поверхностях и внутрисуставного хрящевого диска. Расширение щели наблюдается редко и является, как правило, результатом значительного выпота или подвывиха головки нижней челюсти. Значительно чаще определяется сужение щели, которое может явиться следствием длительного воспалительного процесса или дистрофического поражения сустава. Отсутствие суставной щели отмечается при анкилозе.

Однако рентгенологические методы исследования ВНЧС позволяют судить лишь о грубых изменениях костных структур. Поэтому неипвазивная визуализация капсулярно-связочного аппарата ВНЧС является актуальной проблемой современной стоматологии.

Методом выбора у больного с патологией ВНЧС является МРТ. На МРТ-изображениях отчетливо визуализируются внутренние мягкотканпые компоненты ВНЧС. Межсуставной диск виден в виде однородной гипоинтепсивной структуры между головкой и суставной впадиной, его форма, размеры, положение относительно головки и межсуставного бугорка, особенно при закрывании и открывании рта. На МРТ хорошо видны контуры костных суставных поверхностей, головка челюсти, суставная впадина, суставной бугорок, хотя при этом оценка структуры костной ткани на МРТ затруднена.

Связочный аппарат на МРТ визуализируется в 50% случаев, особенно задние связки или связки биламинарной зоны. Передние связки видны неотчетливо, их изображения сливаются с мышцами, к которым они прикрепляются. МРТ выявляет наличие жидкости в полости сустава.

Среди патологических процессов височно-нижнечелюстного сустава инфекционно-воспалительные и дегенеративно-дистрофические процессы (артрит, артроз) встречаются более чем в 80%.

Артриты ВНЧС. Суставы нередко вовлекаются в процесс при ревматоидном артрите, но никогда не поражаются при подагре. Острый артрит височно-нижнечелюстного сустава травматической этиологии возникает в результате сильного механического воздействия: удара, ушиба, чрезмерного открывания рта и т. п. При рентгенографии, если нет перелома костных структур мыщелкового отростка, отклонение от нормы не определяется. Исключение составляют случаи, когда происходит разрыв связочного аппарата, сопровождающийся кровоизлиянием в сустав, на рентгенограмме при этом будет выявляться расширение суставной щели.



Для артритов ВНЧС на рентгенограммах характерен околосуставной остеопороз, истончение компактного вещества кости, расширение костномозгового канала. Для ревматоидного артрита характерно наличие узур — краевых дефектов кости, локализующихся на боковых поверхностях головки нижней челюсти.

Инфекционные специфические артриты встречаются сравнительно редко. Возможны гонорейный, туберкулезный, актиномикотический, сифилитический артрит и др. При гонорейном артрите на рентгенограмме определяется расширение суставной щели. Заболевание характеризуется ранним образованием мышечной контрактуры, поражением хрящевых покровов суставных поверхностей и наклонностью к апкилозировапию.

Встречаются три формы туберкулезного артрита: первично-костный, первично-синовиальный и инфекционно-аллергический. При рентгенографии определяется постепенная резорбция костных структур головки челюсти. При туберкулезном артрите может развиться фиброзный анкилоз.

При остром артрите возможно накопление жидкости в полости сустава. На МРТ, УЗИ она выявляется всегда. В полости сустава и в параартикулярных мягких тканях может быть кровь, жир. Нарушение обменных процессов способствует развитию метаболических артритов. Это может быть при диабете, гемохроматозе, хондрокальцинозе. Эндокринные заболевания способствуют остеомиоартронатиям дегенеративного характера.

Хронические артриты на рентгенограмме характеризуются сужением суставной щели как результат реактивных, а позже и деструктивных изменений покровного хряща головки нижней челюсти и суставной ямки.

Остеоартроз ВНЧС. Различают склерозирующие и деформирующие артрозы, На рентгенограммах при склерозирующем артрозе определяется склероз поверхностных и подлежащих слоев губчатого вещества костных анатомических образований сустава с некоторой деформацией головки нижней челюсти. Развитие остеосклероза сопровождается утолщением компактного вещества кости, При деформирующем артрозе возникают костные разрастания в виде экзостозов и остеофитов, что приводит к необратимым структурным изменениям головки нижней челюсти и суставного бугорка. Суставная щель сужена.

При подозрении на артроз следует отдавать предпочтение томографическому методу обследования.

У пациентов с клиническими и рентгенологическим диагнозом «остеоартроз» определяются характерные признаки изменений ВНЧС в виде субхондрального склероза, снижения высоты суставной щели, деформации суставных поверхностей, дегенеративных изменений хряща и межсуставного диска. При деформирующем артрозе ВНЧС межсуставной диск визуализируется значительно хуже, возможно в результате дегенеративных его изменений.

Анкилоз ВНЧС — характеризуется стойкой частичной или полной неподвижностью нижней челюсти, обусловленной деструктивными изменениями в компонентах сустава. В зависимости от характера изменений в суставе различают фиброзный и костный анкилоз.

При фиброзном анкилозе отмечаются деструктивные изменения хрящевой ткани вплоть до полного исчезновения хряща суставной поверхности головки, межсуставного диска и суставной впадины височной кости. Это приводит к сращению суставной головки с межсуставным диском и суставной впадиной височной кости плотной фиброзной тканью, которая нередко подвергается оссификации. В суставной сумке также могут происходить рубцовые изменения с развитием фиброзной ткани.

При костном анкилозе образуются костные сращения мыщелкового отростка с височной костью. При этом мыщелковый отросток деформируется, уплощается, расширяется, суставная головка утолщается.

Дисфункция ВНЧС — диагностируется с помощью МРТ, она проявляется в виде ограничения подвижности головки нижней челюсти при максимальном открывании рта; головка не доходит до уровня суставного бугорка височной кости, располагается впереди от бугорка. Часто определяется асимметрия соотношений ВНЧС справа и слева. Межсуставной диск при дисфункциях ВНЧС хорошо визуализируется, если отсутствуют грубые изменения в виде обызвествления связок и выраженных краевых костных разрастаний. Он деформируется, становится плоским или воронкообразным.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология