Лабораторные исследования при ревматических заболеваниях. С-реактивный белок (СРВ)

09 Июня в 18:18 4793 0


С-реактивный белок (СРВ)

Выявление повышенного содержания СРВ в сыворотке крови относится к чувствительным методам диагностики некоторых острых и хронических заболеваний. У здоровых количество СРВ не должно превышать уровень 0,005 г/л. При многих ревматических заболеваниях его уровень возрастает, нередко очень значительно. Это бывает при РА, ювенильном хроническом артрите, аикилозирующем спондилоартрите, псориатическом артрите, ревматической полимиалгии, болезни Рейтера, ревматической лихорадке, эритеме нодозной. Так, при РА количество СРБ возрастает в 5 раз и более, поэтому. СРБ относится к очень важным маркерам этой патологии. Количество СРБ при ревматических заболеваниях часто отражает степень активности процесса.

При СКВ и ССД количество СРБ может быть нормальным или слегка повышенным, значительное его повышение при СКВ может указывать на вероятность присоединения инфекции.

Высокий уровень СРБ в крови отмечается и при многих неревматических заболеваниях — при некротических процессах (в том числе и при инфаркте миокарда), при инфекционных заболеваниях, остром панкреатите, травме, при хирургических вмешательствах, переломах, при злокачественных опухолях. Небольшое увеличение СРБ возможно у больных с выраженным атеросклерозом, при язвенном колите, лейкозе.

В общей характеристике белков в крови имеет значение содержание и соотношение альбуминов и глобулинов. Значительное уменьшение альбуминов наблюдается при волчаночном нефрите и нефротическом синдроме, что связано с выраженной протеинурией. Гипергаммаглобулинемия отражает активность процесса: ее, — остроту воспаления, у — его хронизацию. В группу у-глобулинов входят многие белки, в том числе антитела, ферменты, ингибиторы, компоненты комплемента.

Углубленное исследование белков крови включает определение ревматоидных факторов (РФ), антинуклеарных антител (LE-клеток, антинуклеарных факторов), антигенов HLA I и II классов, иммуноглобулинов IgG, IgA, IgM, IgE, IgD, антител к Scl-70, к ДНК, к Sm-антигену, к SS-A/Ro-антигену, к SS-B/La-. антигену, к стрептококку группы А, к Borrelia и др.

Существенное диагностическое значение имеет обнаружение в крови больного конкретных антител. Некоторые из них относятся к скрининговым тестам, другие выполняют роль подтверждающего теста (тесты высокой диагностической специфичностью), третьи — быть лишь дополнительным тестом. Диагностическая роль некоторых из них представлена в табл. 8. На основе клиники, предварительного диагноза но таблице врач может выбрать наиболее рациональный набор тестов диагностики аутоиммунного ревматологического заболевания.

Таблица 8. Алгоритм лабораторной диагностики аутоиммунных ревматических заболеваний (по Wiik A.S. и соавт., 2004)
Алгоритм лабораторной диагностики аутоиммунных ревматических заболеваний (по Wiik A.S. и соавт., 2004)

Ревматоидные факторы (РФ, IgMRF) представляют собой аутоантитсла к измененному или нативному у-глобулину. Стандартными методами определения РФ IgM являются реакция агглютинации сенсибилизированных IgG частиц латекса (латекс-тест) или эритроцитов барана (реакция Ваалера—Роуза), нефелометрия и ИФА. И ФА имеет наиболее высокую диагностическую чувствительность и специфичность. Реакция Ваалера—Роуза, наиболее широко применяемая в практике, обладает высокой специфичностью при ревматоидном артрите, она бывает положительной у 3/4 больных этой патологией.

Нормальный уровень IgM РФ, определяемый методом латекс-теста, составляет 1:40. У здоровых лиц частота обнаружения IgM РФ не превышает 3-5%, с возрастом этот процент увеличивается до 10-30%. При ревматических заболеваниях титр РФ возрастает, однако это возможно и при болезнях другого генеза (табл. 9).

Таблица 9. Частота обнаружения IgM РФ при заболеваниях человека (Насонов Е.Л., .Александрова Е.Н., 2006)
Частота обнаружения IgM РФ при заболеваниях человека (Насонов Е.Л., .Александрова Е.Н., 2006)
Частота обнаружения IgM РФ при заболеваниях человека (Насонов Е.Л., .Александрова Е.Н., 2006)

Реакция Ваалера—Роуза бывает отрицательной при остеопорозе, ревматической полимиалгии, серонегативных спондилоартропатиях, подагре, боррелиозе, метаболических и эндокринных артропатиях.

Важнейшим скрининговым тестом лабораторной диагностики системных ревматических заболеваний является определение антиядерных антител в крови — LE-клеток и антинуклеарных факторов (AHA, АНФ). LE-клетки — волчаночные клетки у 70-80% больных СКВ и лишь у 10% больных с болезнью Шегрена и РА. Эти клетки могут быть также обнаружены и у больных дерматомиозитом, узелковым периартериитом, склеродермией, хроническим активным гепатитом, лекарственной аллергией.

В настоящее время для диагностики СКВ этот тест применяется редко из-за низкой чувствительности. Вместо него определяется АНФ. Этот тест относится к высокоинформативным маркерам аутоиммунных ревматических заболеваний.

Так, при СКВ АНФ обнаруживается почти у 100% больных, что позволило его считать важнейшим скрининговым тестом для диагностики этого заболевания в активной фазе. Однако при оценке этого теста надо учитывать, что АНФ может определяться в популяции до 40 лет в 1-3%, а в возрасте 60 лет и старше — в 16-25% случаев. У женщин он определяется в 5 раз чаще. АНФ может быть выявлен также при ССД у 85% больных, при ПМ/ДМ — у 61% больных, при ЮХА + увеит — у 80% больных, при РА — у 40% больных. Его обнаруживают при болезнях легких, малярии, злокачественных опухолях, при псориазе и эндокринных заболеваниях.

Выявление антител к ДНК в крови относится к очень ценным тестам подтверждения ревматологической патологии.

Антитела к двуспиральной ДНК (dsДНК) считаются маркерами СКВ (чувствительность — 57%, специфичность — 97,4%), по титру этого теста можно судить об активности процесса и эффективности проводимого лечения. При других ревматических заболеваниях этот тест положительным бывает редко и в низких концентрациях, а у здоровых он выявляется лишь в 2,5% случаях.

Антитела к SM-антигену также являются специфичными маркерами СКВ (чувствительность — 8-20%, специфичность — 99%), они обнаруживаются и при смешанных заболеваниях соединительной ткани. При другой ревматологической патологии их не бывает. Однако по этому тесту судить об активности процесса невозможно.

Антитела к SS-B/La-антигену относятся к подтверждающим тестам СКВ и синдрома Шегрена. Антитела к Scl-70 считаются очень полезными в диагностике ССД (чувствительность — 20-40%, специфичность — 90-100%). Наличие этих антител у больного с изолированным феноменом Рейно указывает на высокую вероятность развития у больного системной склеродермии. Антитела к рибонуклеопротеину (РНП) обнаруживаются при смешанных заболеваниях соединительной ткани, реже — при СКВ и других аутоиммунных заболеваниях. Антитела к U1RNP выявляются в высоких титрах у 95-100% больных СЗСТ, при СКВ — лишь в 30% случаях. При ССД и ПМ/ДМ этот тест рассматривается как подтверждающий.



Антитела к SS-A/Ro обнаруживаются в сыворотке у 40-80% больных СШ и у 30 -50% больных СКВ. Присутствие антител к АЦЦП — очень важный признак раннего РА (специфичность — 93-99%), хотя он выявляется лишь у 41-80% таких больных. Антитела к АЦЦП могут указывать и на наличие серонегативного РА. Наличие антифосфолипидных антител (АФА) является серологическим маркером и фактором риска развития тромботических осложнений при антифосфолипидиом синдроме (АФС).

Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) обнаруживаются при некротизирующих васкулитах (гранулематоз Вегенера — у 80-100% больных, микроскопический полиартериит — у 40-50% больных, идиопатический некротизирующий гломерулонефрит, узелковый периартериит, синдром Черджа—Стросса). Эти антитела также могут быть выявлены и у больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона. Антитела к гистаминам наиболее часто обнаруживаются у больных лекарственной волчанкой, индуцированной нрокаинамидом, или у принимающих прокаинамид, но не имеющих СКВ.

Антитела к аминоацилсинтетазе тРНК (антитела к синтетазам) обнаруживаются у 40% больных ПМ, у 54% больных ДМ. При опухолевом миозите эти антитела отсутствуют. Антитела к стрептококку группы А определяются для диагностики острого ревматизма и острого гломерулонефрита. Увеличение титров ACII-0 обнаруживается у 2/3 больных острым ревматизмом и у 50% больных острым гломерулонефритом, развившемся после инфекции. Максимальные титры антистрептококковых антител выявляются в период развития полиартрита, позже количество антител уменьшается, и диагностическая ценность теста снижается.

Большую диагностическую значимость в распознавании и дифференциации ревматологических заболеваний имеет выявление антигенов гистосовместимости системы HLA I и II классов. Так, при анкилозирующем спондилите HLA-B27 определяется у 90-95% больных. При других вариантах ревматологической патологии он выявляется реже, частота его обнаружения возрастает у этих больных при наличии спондилита (табл. 10).

Таблица 10. Частота выявления HLA-B27 при анкилозирующих спондилоартритах (Насонов Е.Л., Александрова Е.Н., 2006)
Частота выявления HLA-B27 при анкилозирующих спондилоартритах (Насонов Е.Л., Александрова Е.Н., 2006)

Антиген HLA-B27 может обнаруживаться у здоровых (6-8% в популяции), а также у больных неспецифическим язвенным колитом, при болезни Крона.

Иммуноглобулины различных классов (G, А, М, Е, D) исследуются в целях диагностики первичного или вторичного иммунодефицита. При ревматических заболеваниях отмечается иммунодефицит IgA, надо лишь учитывать то, что он может быть обусловлен влиянием таких препаратов, как пеницилламин, сульфасалазии, каптоприл. Увеличение содержания IgA нередко наблюдается при сероиегативных спондилоартропатиях.

Важными диагностическими критериями ревматических заболеваний являются обнаружение в крови криоглобулинов и циркулирующих иммунных комплексов (ДИК), Криоглобулинемия III типа встречается при СКВ, РА, системной склеродермии, синдроме Шегрена. Наличие этого белка в крови должно настораживать врача на возможность появления у таких больных осложнений в виде васкулита, пурпуры, гломерулонефрита, нейропатии, синдрома Рейно. Обнаружение криоглобулинов в крови (более 0,016 ед. опт. пл.) при СКВ ассоциируется с активностью процесса и поражением почек, а при синдроме Шегрена — с развитием системных проявлений болезни.

Исследование содержания циркулирующих иммунных комплексов в крови ревматологических больных имеет определенную ценность. Увеличение их концентрации отражает воспалительную и иммунологическую активность патологического процесса при СКВ, РА, сероиегативных спондилоартропатиях.

Определенную диагностическую ценность представляет исследование некоторых ферментов крови (особенно при патологии мышц), таких как креатин-фосфокиназа (КФК), щелочная фосфатаза, трансаминазы, лактатдегидрогеназа и др. Однако повышение их уровня в крови возможно и при некоторых неревматических заболеваниях.

При подозрении на инфекционную природу артрита лабораторному бактериологическому исследованию подвергаются венозная кровь, пунктат сустава. На микрофлору исследуются синовиальная жидкость сустава и других синовиальных образований, биоптат синовиальной оболочки, хряща. В диагностике некоторых заболеваний суставов (например, болезнь Рейтера) большое значение имеет выявление баккультуры в мазке из уретры, шейки матки, глаз. При подозрении на иерсиниозный артрит, болезнь Уиппла на микрофлору исследуется кал.

Предположение врача об инфекционной природе артрита должно подтверждаться выполнением соответствующих серологических проб. Серологические реакции в значительной степени обладают специфичностью, хотя могут быть положительными и при других заболеваниях. Отрицательный результат пробы, в свою очередь, не исключает предполагаемый диагноз при наличии соответствующей клиники.

Для диагностики тифо-парагифозного артрита (встречается очень редко) выполняется реакция Видаля, подтверждение бруцеллезного артрита можно получить с помощью реакций Райта, Хаддлсоиа, кожной пробы Вюрне. При подозрении на гонорейный артрит выполняется кожная проба с гоновакциной -реакция Борде—Жангу, для исключения сифилиса — реакция Вассермана, для диагностики туберкулеза — реакция Манту Характер серологических проб при инфекционных артритах будет освещен в дальнейшем.

Диагностика многих ревматологических заболеваний должна подтверждаться гистоморфологическим исследованием. Объектами забора материала могут быть кожа, мышцы, фасции, элементы суставов, параартикулярные образования (узелки, рубцы, опухоли), а также почки. Исследование биоптата часто является важнейшим аргументом в диагностике таких заболеваний, как полимиозит, СКВ, синдром Шегрена, эозинофильный фасциит, гранулематоз Вегенера, узелковый периартериит, синдром Черджа—С гросса, криоглобулинемический васкулит, подагра, опухоль и др. Вместе с тем, как и многие другие лабораторные исследования, гистоморфология не всегда является последним словом в диагностике многих заболеваний из-за неспецифичности обнаруживаемых изменений тканей.

Далее будет представлен перечень лабораторных тестов, которые необходимо использовать в диагностике определенных нозологических форм и синдромов, частота и параметры их отклонений при этих заболеваниях, их диагностическая ценность.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология