Диагностика коленного сустава. Атрофия четырехглавой мышцы бедра

07 Июня в 16:26 4702 0


Чувствительным показателем патологии коленного сустава является атрофия четырехглавой мышцы бедра. Она возникает при длительно текущем артрите (ревматоидный, гонорейный, туберкулезный), деформирующем остеоартрозе, а также при контрактуре и анкилозе сустава. Атрофия легко выявляется при осмотре, а уточняется сопоставлением окружности обоих бедер, замеренной на уровне 12-15 см от надколенника. Подобным образом определяется объем самого сустава, измерение его окружности проводится слева и справа на уровне средины надколенника, над верхним и нижним его полюсами, что служит объективным критерием изменения величины сустава.

Ощупывание коленного сустава должно быть последовательным и тщательным, особенно это касается участков болезненности, деформации и любых образований в области сустава. Исследуются кожные покровы, периартикулярные ткани, связки, надколенник и его сухожилие, мыщелки бедра и большеберцовой кости, бугристость большеберцовой кости, суставная щель, суставная сумка, ее завороты, синовиальные сумки, четырехглавая мышца и ее сухожилие.

Пальпация проводится в положении больного лежа на спине, а при исследовании подколенной ямки — на животе. Можно пальпировать сустав в положении больного сидя, но при условии полного расслабления мышц. Ощупывается сустав в покое и при движении, обязательно исследуются оба сустава, их симметричные участки.

Задача пальпации: оценить температуру кожных покровов над суставом, толщину кожной складки, выявить узелковые образования, уплотнения и болезненность периартикулярных тканей, связок, выявить участки с «плюс тканью» и «дефекты ткани», хруст, наличие жидкости в суставе и синовиальных сумках, признаки разрыва связок. Используется поверхностная и глубокая пальпация.

Поверхностная пальпация коленного сустава позволяет выявить повышение местной температуры, узелковые кожные и подкожные образования, отечность кожи и подкожной клетчатки. Участок с повышенной температурой сравнивается с симметричным участком другого сустава, а также с участком кожи выше сустава. Врач при этом должен работать одной рукой, лучше тылом кисли, помня, что здоровый сустав имеет более низкую температуру, чем ткани бедра и голени. Кожа над здоровым суставом хорошо смевщется и берется в складку. При параартикулярной инфильтрации смещение кожи затруднено, при отеке кожи и подкожной клетчатки складка захватывается с трудом. Повышение местной температуры, отечность кожи и подкожной клетчатки свидетельствуют о воспатепии.

Ощупывание коленного сустава всей кистью позволяет врачу выявить болезненность и любые грубые изменения структуры сустава — выступание или смещение костных концов, диспозицию надколенника, напряжение мягких тканей, суставной сумки при выпоте и кровоизлиянии, глубоко расположенные узелковые образования. С помощью методически проведенной глубокой и поверхностной пальпации удается выявить узелки даже величиной с булавочную головку, участки локальной болезненности, уплотнения, мелкие хрящевые и костные выступы, «плавающие тела».

Суставная щель доступна исследованию лишь по бокам сухожилия надколенника (рис. 183).

Пальпация суставной щели большеберцово-бедренного сочленения.
Рис. 183. Пальпация суставной щели большеберцово-бедренного сочленения. Нога исследуемого слегка согнута в коленном суставе, мышцы расслаблены. Кончиком большого или указательного пальца отыскивается линия суставной щели и сухожилие надколенника. Ощупывается суставная щель от центра в медиальном, затем латеральном направлении. Внутренняя и наружная ротация голени несколько раскрывает латеральную и медиальную части суставной щели. Исследование проводится в покое и при сгибании-разгибании колена

При пальпации колено должно быть согнуто до 100°, врач кончиком указательного пальца последовательно прощупывает суставную щель слева и справа от сухожилия надколенника вплоть до сухожилий задней группы мышц бедра.

Распространенная болезненность вдоль всей суставной щели может быть обусловлена синовитом. Боль у края связки надколенника и при непосредственном давлении на связку бывает при болезни Гоффы (рис. 184).



Локализация болезненности при некоторых заболеваниях коленного сустава (Маркс В.О.)
Рис. 184. Локализация болезненности при некоторых заболеваниях коленного сустава (Маркс В.О.): 1 — болезнь Гоффы; 2 — повреждение внутреннего мениска; 3 — осгеохондрит бугристости большой берцовой кости; 4 — разрыв внутренней боковой связки

Болезненность в переднемедиальном отделе суставной щели обычно имеет связь с повреждением медиального мениска, боль в латеральном отделе — с повреждением латерального мениска. Наличие мягкотелого припухания слева и справа от сухожилия надколенника может быть обусловлено утолщением синовиальной оболочки, увеличением жировой подушки у ожиревших, выпотом в глубокую инфраиателлярную сумку. Локальное припухание только с латеральной стороны (редко с медиальной) может быть связано с кистой мениска, при сгибании-разгибании ноги эта припухлость исчезает и появляется вновь.

Флюктуирующая припухлость по бокам сухожилия надколенника возникает при глубоком инфрапателлярном бурсите, она имеет достаточно четкие наружные и внутренние границы. Болезненность между мыщелками по боковым поверхностям сустава наблюдается при остеоартрозе. Иногда при пальпации передних отделов суставной щели обнаруживаются плотные разной величины образования, мигрирующие в сустав, — «суставные мыши».

Дополнительно суставная капсула исследуется подобной пальпацией (кончиком указательного или большого пальца) вдоль линии ее прикрепления к мыщелкам бедра и голени. В этих местах здоровая капсула не прощупывается, она безболезненная. Появление валика капсулы, болезненность при исследовании возникают при инфильтрации и уплотнении капсулы вследствие воспаления. Лучше всего капсулу пальпировать в области верхнего заворота (рис. 185).

Прощупывание верхнего заворота коленного сустава
Рис. 185. Прощупывание верхнего заворота коленного сустава

Для прощупывания капсулы в этом месте пальцы врача устанавливаются выше верхнего полюса чашечки на 5 см, при легкой компрессии они смещаются вместе с кожей в сторону сустава и обратно. Даже при небольшом уплотнении капсулы пальцы ощущают дупликатуру верхнего заворота.

С помощью глубокой пальпации исследуются зоны локализации синовиальных сумок над надколенником, на наружной поверхности надколенника, у нижнего полюса надколенника и места прикрепления связки надколенника к большеберцовой кости. При отсутствии бурсита синовиальные сумки не пальпируются, они безболезненные. При бурсите эти участки припухают, становятся болезненными и горячими на ощупь, в них накапливается жидкость, которую можно определить с помощью симптома зыбления (флюктуации).

Для выявления флюктуации врач устанавливает 2 пальца на область исследования на некотором расстоянии друг от друга, попеременное давление пальцами создает легкоуловимыс колебания. При исследовании глубокой поднадколенниковой сумки пальцы устанавливаются по краям собственной связки надколенника. Чтобы выявить зыбление в паднадколенниковой сумке (завороте), пальцы располагают по краям верхнего полюса надколенника.

У лиц, имевших в прошлом травму колейного сустава, тщательно ощупывается медиальный надмыщелок бедренной кости, где можно определить болезненную, слегка подвижную припухлость костной плотности — это оссифицироеанные параартикулярные ткани в зоне травматического кровоизлияния в сухожилие большой приводящей мышцы и болынеберцовую связку (болезнь Пеллегрини -Штиды).

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология