Физическое исследование мышц, фасций и сухожилий

09 Июня в 15:39 1042 0


Общие принципы физического исследования мышц, фасций и сухожилий аналогичны тем, что используются при исследовании суставов.

Определенное представление о состоянии мышечной системы врач получает с первых минут знакомства с больным: манера держаться (осанка), ходить, садиться и вставать, ложиться дают возможность судить о функциональном состоянии мышц, предположить характер их поражения, локализацию процесса (рис. 231).

Миопатия (Кроль М.Б., Федорова Е.А.)
Рис. 231. Миопатия (Кроль М.Б., Федорова Е.А.). Из-за слабости мускулатуры спины подъем с пола выполняется с большим трудом, с помощью рук больной как бы карабкается по ногам, постепенно выпрямляя туловище (вставание «лесенкой»). Перед вставанием с постели больной вначале переворачивается на живот

Более конкретное представление о мышцах можно получить при выполнении больным специальных приемов, нагрузочных тестов — подъемы рук, повороты головы, туловища, выполнение определенных движений верхних и нижних конечностей без нагрузки и в условиях сопротивления, созданного врачом. Естественно, что активные и пассивные движения совершаются в пределах физиологических возможностей или до появления боли. Перечень мышц, участвующих в определенных движениях частей тела, туловища, их иннервация отражены в табл. 7.

Как и при исследовании суставов, врачу нередко приходится отступать от академической последовательности использования методов исследования (осмотр, затем пальпация, перкуссия и т. д.), вместе с осмотром определенной области или отдельной мышцы проводить пальпацию и исследовать силу мышц. Это чаще делается там, где обнаруживаются какие-то отклонения. Иногда в целях дифференциации врач проводит одновременное исследование мышц и связанного с ними сустава.

Осанка при заболеваниях мышц. Критерии оценки осанки были изложены в разделе общего осмотра при исследовании суставов. Касаясь факторов, формирующих осанку, особо следует подчеркнуть главенствующую роль тонуса скелетной мускулатуры. Изменение осанки является очень чувствительным признаком нарушения нервной регуляции мышечного тонуса, развития воспалительных и дистрофических процессов в мышцах. Осанка меняется как при понижении, так и при повышении тонуса скелетной мускулатуры, процесс может быть генерализованным или локальным.

Снижение тонуса мускулатуры туловища способствует формированию сутулости, сгорбленности, голова, плечи нередко опускаются. Такие больные не могут длительно находиться в вертикальном положении, предпочитают кресло, постель. Это очень характерно для миастении, миопатии, выраженной простой атрофии мышц. Осанка приобретает особые черты при миопатическом поражении длинных мышц спины и тазового пояса, у больных возникает гиперлордоз поясничного отдела позвоночника (рис 232), а выраженная атония этих мышц вынуждает больных пребывать в коляске.

Выраженный лордоз поясничного отдела позвоночника у больного миопатией. Усиление естественного лордоза возникло из-за слабости разгибателей тазобедренных суставов и брюшных мышц
Рис. 232. Выраженный лордоз поясничного отдела позвоночника у больного миопатией. Усиление естественного лордоза возникло из-за слабости разгибателей тазобедренных суставов и брюшных мышц

Патологические процессы в отдельных группах мышц нередко формируют своеобразные позы больного. Под позой понимается фиксированное положение тела больного или отдельных его частей. Поза замирания характерна для центральной спастической гемиплегии, неестественные позы принимают больные из-за насильственных движений и изменения мышечного тонуса при атетозе и торсионном спазме (рис. 233). Вычурные позы иногда принимают больные истерией.

Очень типична поза при паркинсонизме — согнутая спина, наклоненная к груди голова, полусогнутые предплечья в локтевых, лучезапястных суставах прижаты к туловищу, полусогнутые в коленных суставах ноги. Это происходит из-за повышения тонуса соответствующих мышц конечностей по спастическому типу. Распространенный оссифицирующий миозит с поражением мышц шеи, спины, проксимальных отделов конечностей, полифибромиозит формируют позы скованности, малоподвижности.

Поза больного при торсионном спазме. Из-за судорожного переразгибания позвоночника в поясничном отделе естественный лордоз значительно усилен
Рис. 233. Поза больного при торсионном спазме. Из-за судорожного переразгибания позвоночника в поясничном отделе естественный лордоз значительно усилен



В зависимости от распространенности или локализации патологического процесса в мышцах больные нередко принимают вынужденное положение. Так, при тяжелом течении полимиозита (дерматомиозита) больной постоянно находится в постели, из-за выраженной слабости мышц и боли он не может встать, поднять конечность, оторвать голову от подушки, иногда наступает обездвиженность. Постоянное пребывание больного в постели наблюдается при распространенном гнойном миозите, тетраплегии.

Походка человека может существенно измениться и приобрести яркие своеобразные черты при многих заболеваниях центральной и периферической нервной системы (энцефалит, полиомиелит, сосудистое заболевание мозга, опухоли, невриты, полиневриты и т. д.), нервно-мышечных (миастения, миотония), воспалительных, дистрофических и травматических заболеваний мышц, сухожилий, фасций.

Можно выделить несколько наиболее характерных видов походки:
• спастическая походка — возникает у больных с нижним спастическим парапарезом, из-за повышенного тонуса мышц нижних конечностей ноги больного сгибаются в коленях с большим трудом, движения становятся замедленными, шага мелкими, стопы поднимаются с трудом, носки цепляются за пол, ноги могут перекрещиваться;

• гемиплегическая (косящая) походка — наблюдается у больных с центральным гемипарезом, из-за повышенного тонуса разгибателей голени и подошвенных сгибателей стопы нога «удлиняется», и при ходьбе больной описывает ей полукруг;

• паретическая (вялая) походка — бывает при периферических парезах ног, движения больного медленные, он с трудом поднимает волочащиеся атоничные ноги, походка становится неустойчивой из-за разболтанности суставов, возникает значительная и неправильная хромота;

• «петушиная походка» (степпаж) — формируется при поражении малоберцового нерва, из-за пареза или паралича мышц, сгибающих стопу, свисания стопы при ходьбе больной вынужден высоко поднимать ногу, при опускании нога шлепается о пол (рис. 234);

Походка при параличе малоберцового нерва: чтобы не зацепить пол свисающей стопой, нога поднимается выше, чем здоровая
Рис. 234. Походка при параличе малоберцового нерва: чтобы не зацепить пол свисающей стопой, нога поднимается выше, чем здоровая

• атактическая (штампующая) походка — характерна для поражения мозжечка и задних стволов спинного мозга, коры лобной и височной областей, вестибулярного аппарата; больной при ходьбе широко расставляет и разбрасывает ноги, покачивается из стороны в сторону, балансирует поднятыми руками, походка напоминает движения пьяного;

• «кукольная походка» — наблюдается при экстрапирамидных поражениях (синдром паркинсонизма), больной движется мелкими шажками, с трудом останавливается и поворачивается, с трудом огибает препятствия, имеется общая скованность, амимичность, больной напоминает манекен или заводную куклу;

• «танцующая походка» отмечается при хореиформных гиперкинезах, при движении больной широко расставляет ноги, делает много излишних Heскоординированных движений, его неожиданно бросает то в одну, то в другую сторону;

• «утиная походка» — может возникнуть при миопатии вследствие гипотонии мышц тазового пояса, при ходьбе больной переваливается с боку на бок, затруднение в поднимании ног он компенсирует наклоном туловища в противоположную сторону; подобная походка может быть при выпадении функции верхнего ягодичного нерва;

• истерическая походка — больной делает ногами вычурные движения, то волочит ногу за собой, то подтаскивает ее руками «как неживую»;

• щадящая походка — возникает при травматических повреждениях мышц спины, тазового пояса и нижних конечностей, воспалительных процессах в этих мышцах, фасциях, сухожилиях; из-за боли походка становится осторожной, движения больного замедлены, наклоны, повороты туловища затруднены; при поражении мышц тазового пояса и нижних конечностей возникает щадящая хромота (рис. 235);

Походка при поражении четырехглавого разгибателя бедра. Чтобы избежать подгибания ноги, рука больного фиксирует ногу над коленом
Рис. 235. Походка при поражении четырехглавого разгибателя бедра. Чтобы избежать подгибания ноги, рука больного фиксирует ногу над коленом

• вялая походка — наблюдается при умеренно выраженных нервно-мышечных заболеваниях, дистрофических и распространенных воспалительных поражениях мышц.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология