Диагностика в ревматологии - анатомия и физиология суставов

02 Июня в 21:06 1341 0


Человеческий организм имеет 187 суставов. По виду соединения костей выделяют непрерывное соединение — синартроз и прерывное соединение — диартроз (рис. 1).

Виды соединения костей
Рис. 1. Виды соединения костей: Синдесмоз — соединение костей черепа, желтые связки позвоночника (А, Б); синхондроз— соединение первого ребра и грудины (б), соединение между телами позвонков (Г); диартроз — прерывное соединение костей; синостоз — соединение костей таза (Д)

Синартроз — непрерывное, неподвижное или малоподвижное соединение костей посредством соединительной ткани (синдесмоз), хрящевой ткани (синхондроз) и костной ткани (синостоз).

Синдесмоз — соединение костей с помощью фиброзных перепонок (кости предплечья), связок, а также швов между костями черепа. Соединительная ткань в синдесмозах может быть волокнистой (связки, межкостные перегородки) или эластической (желтые связки позвоночника).

Синхондроз — хрящевое соединение костей с помощью гиалинового хряща (1 ребро и грудина) или волокнистого хряща (между телами позвонков). Синхондрозное соединение отличается прочностью, упругостью, рессорными свойствами.

Синостоз — костное соединение двух костей между собой, развившееся у взрослых на месте синдесмоза или синхондроза (синостоз подвздошной, лобковой и седалищной костей таза).

Диартроз — прерывное соединение двух или нескольких костей с наличием между ними щелевой суставной полости. Сустав называется простым, если он образован двумя костями, и сложным, если он объединяет более двух костей.

При переломе трубчатых костей может образоваться ложный сустав — псевдоартроз.

По форме сочленяющихся костных поверхностей суставы подразделяются на следующие (рис. 2):
• плоские (пример: суставы запястья);
• шаровидные (пример: плечевые, тазобедренные);
• эллипсовидные (пример: пястно-фаланговые);
• блоковидные (пример: локтевые);
• седловидные (пример: пястно-запястные суставы первых пальцев);
• цилиндрические вращательные (пример: лучелоктевые);
• колесовидные (пример: сустав 1 шейного позвонка);
• мыщелковые (пример: коленные), Основные элементы сустава:
• эпифизы сочленяющихся костей;
• суставной хрящ;
• суставная капсула;
• суставная полость;
• синовиальная жидкость

Виды сочленений костей (Синельников ЯД.)
Рис. 2. Виды сочленений костей (Синельников ЯД.): А — шаровидный сустав («шар в лузе») — плечевой сустав; Б — разновидность шаровидного сустава («чашеобразный сустав») — тазобедренный сустав; 8 — разновидность блоковидного сустава («винтообразный сустав») — голеностопный сустав; Г — эллипсовидный сустав — лучезапястный сустав; Д — цилиндрический (вращательный, «стержень в петле») — проксимальный лучелоктевой сустав;Е — блоковидный сустав — межфаланговый сустав; Ж— седловидный сустав — сочленение трапециевидной и второй пястной костей

Вспомогательпые элементы сустава:
• связки;
• хрящевые диски;
• мениски, суставные губы;
• синовиальные сумки.

Наиболее часто встречающееся подвижное суставное сочленение состоит из эпифизов костей, обращенных друг к другу и имеющих суставные поверхности. Между сочленяющимися эпифизами имеется суставная щель, вокруг них — суставная капсула. В одних сочленениях эпифизы хорошо прилежат друг к другу (конгруэнтны), например, в тазобедренном суставе, в других — они инконгруэнтны, что компенсируется хрящевыми и другими артикулярными элементами (коленный сустав).

Суставная поверхность эпифизов обычно покрыта гиалиновым хрящом, прочно прикрепленным к тонкому слою субхондралыюй пластинки. Она гладкая и увлажнена суставной жидкостью. Хрятц не имеет собственной сосудистой сети и питается путем осмоса из суставной жидкости. Физиологическая функция хряща заключается в обеспечении лучшего прилегания суставных поверхностей, амортизации при нагрузках на сустав и уменьшении трения сочленяющихся поверхностей. Хрящ богат водой, которая достигает 75% общей массы влажного хряща. До 70% сухой массы хряща составляет коллаген, он придает хрящу упругость и эластичность. С возрастом хрящ теряет воду, в то время как содержание кальция в нем заметно увеличивается.

Суставная сумка (капсула) представляет собой муфтообразную соединительнотканную пластинку, охватывающую по окружности суставные концы сочленяющихся костей. Капсула состоит из наружного слоя — фиброзной сумки, и внутреннею слоя — синовиальной оболочки.

Фиброзная сумка образована коллагеновыми и эластическими волокнами. В сумку с различных сторон вплетаются связки, сухожильные волокна близлежащих мышц. Толщина сумки не везде одинакова, на отдельных ее участках имеются отверстия, через которые может выпячиваться синовиальная оболочка.

К костям фиброзная сумка прикрепляется, вплетаясь коллагеновыми пучками в надкостницу.
Синовиальная оболочка также имеет 2 слоя — субсиновиальный, расположенный наружно, и собственно синовиальный — внутренний. В наружном рыхлом слое содержится большое количество решкуло-эндотелиальных клеточных элементов, жир, нервные структуры, лимфатические и кровеносные сосуды.

В фиброзной сумке суставной капсулы синовиальная оболочка образует грыжеподобные выпячивания — завороты. Внутрь от синовиальной оболочки отходят тонкие выступы различной длины — синовиальные ворсинки. Они имеют богатую капиллярную сеть, их количество пропорционально функциональной нагрузке на. сустав и возрасту человека. Синовиальная оболочка продуцирует синовиальную жидкость, увлажняющую поверхность сустава.

Внутри суставной полости поддерживается отрицательное давление. Количество синовиальной жидкости в разных суставах колеблется от 0,1 до 4 мл. Жидкость имеет желтовато-соломенный цвет, прозрачная, вязкая, ее плотность около 1010, 95% ее состава — вода, белка содержится 3%, фибриногена нет.

Синовиальная жидкость является фильтратом плазмы, смешанной с гиалуроновой кислотой, секретируемой синовиацитами. Она играет роль дополнительного амортизатора между суставными поверхностями, улучшает их прилегание, уменьшает взаимное трение, обеспечивает сцепление суставных поверхностей.


В полостях некоторых суставов имеются мениски и диски, состоящие из плотной соединительной ткани, содержащей эластические волокна, покрытые тонким слоем хряща.

Они выполняют функцию дополнительных внутрисуставных амортизаторов, повышают конгруэнтность суставных поверхностей.
Периартикулярные ткани состоят из мышц, мощных соединительнотканных образований, синовиальных сумок. Они имеют большое значение для сустава, так как определяют его возможность нормального активного функционирования, укрепляют его снаружи. По соединительнотканным прослойкам проходят нервные пути, кровеносные и лимфатические сосуды.

Кровоснабжение сустава происходит через сеть широко анастомозирующих суставных артерий. Гиалиновый хрящ сосудов не содержит, тогда как кость хорошо васкуляризирована. Кровоснабжение синовиальной оболочки идет через сосудистое сплетение, расположенное между капсулой и синовиальной тканью в области их прикрепления к эпифизу кости. Венозная и лимфатическая сеть суставов развита хорошо.

Иннервация суставов осуществляется ветвями нервов, идущих к надкостнице, фасциям, мышцам, окружающих сустав, и нервам сосудистых сплетений. В фиброзной мембране капсулы сустава имеются крупнопетлистые нервные сплетения, ветви которых проникают вглубь, достртгая покровного слоя синовиальной оболочки. Болевые рецепторы отсутствуют в синовиальной оболочке, хряще, менисках, исключая стенки мелких сосудов, питающих эти ткани.

Характер соединяющихся суставных поверхностей определяет степень подвижности сустава, ее амплитуду, а также количество осей, вокруг которых совершается движение. Движения в суставах могут быть вокруг фронтальной, сагиттальной и вертикальной осей в виде сгибания, разгибания, приведения, отведения, ротации наружу и внутрь. В суставе, где имеется движение вокруг двух осей, возможны круговые движения. Наименьшей подвижностью обладают плоские суставы — дутоотростчатые, межплюсневые, крестцово-подвздошые и другие.

Синовиальные сумки — небольшие полости уплощенной формы, выстланные синовиальной оболочкой, их насчитывают более сотни. Большинство из них образуется после рождения в соединительнотканных щелях в результате, функционирования мышц. Полного развития они достигают в юношеском возрасте и у взрослых. В основном они образуются там, где кожа постоянно испытывает давление — локтевой, коленный сустав, ахиллово сухожилие и т. д. (рис. 3). У лиц, переносящих тяжести на голове, синовиальная сумка может образоваться на верхушке свода черепа. Подобные сумки могут возникнуть на культях после операции, при экзостозах, костных мозолях, искривлениях скелета. Таким образом, синовиальные сумки обеспечивают изоляцию трущихся частей друг о друга.

Синовиальные сумки области тазобедренного (А), коленного (б), локтевого суставов (В) и ахиллова сухожилия (Г)
Рис. 3. Синовиальные сумки области тазобедренного (А), коленного (б), локтевого суставов (В)
и ахиллова сухожилия (Г)

Обычно синовиальные сумки представляют собой спавшиеся щели, карманы между сухожилием и костью, между кожей и фасцией. Величина их колеблется от 0,5 до 5,0 см в диаметре. По локализации различают: подкожные, подфасциальные, подсухожильные и подмышечные. Некоторые синовиальные сумки, несмотря на их близость к суставам, остаются замкнутыми пространствами.

Другие могут сообщаться с суставом с помощью небольших отверстий. Такие, синовиальные сумки следует отличать от заворотов синовиальной оболочки суставов; так. например, на передней поверхности коленного сустава имеются три изолированных синовиальных сумки (подкожная преднадколенниковая, глубокая поднадколенниковая и подкожная поднадколенниковая), а над надколенником между мыщелками бедра и сухожилием четырехглавой мышцы — значительных размеров заворот суставной синовиальной оболочки, который нередко называют наднадколенниковой сумкой.

Связки — соединительнотканные образования, принимающие участие в непрерывном соединении костей (синдесмоз) и укреплении сустава. В большинстве своем они представляют собой тяжи и пластинки, состоящие из коллагеновых и небольшого количества эластических волокон. Глубоко расположенные волокна сухожилий непосредственно скрепляются с костью, а поверхностные — с надкостницей,

Связки, содержащие коллаген, отличаются высокой упругостью, большой прочностью на растяжение и небольшой растяжимостью, что позволяет им выдерживать большие нагрузки. Связки, состоящие из эластических элементов, способны растягиваться в два с ноловиной раза, а после прекращения нагрузки возвращаться в прежнее положение. Такими рессорными свойствами обладают желтые связки позвоночника (рис. 4).

 Желтые связки позвоночника, располагающиеся между дугами позвонков
Рис. 4. Желтые связки позвоночника, располагающиеся между дугами позвонков

Большинство связок генетически, анатомически и функционально связаны с суставами и рассматриваются как их важный вспомогательный элемент. Связки могут располагаться вне капсулы сустава, в капсуле сустава в виде ее утолщения, некоторые связки находятся внутри сустава. Так, внутри полости коленного сустава имеется 5 связок, самые, мощные из них — крестообразные, удерживающие сочленяющиеся кости от смещения кпереди и кзади. Внутри тазобедренного сустава лежит связка головки бедренной кости, являющаяся амортизатором тазобедренного сустава; она также содержит сосуды, питающие головку бедренной кости.

Функционально связки совместно с капсулой сустава и мышцами обеспечивают стабильность сустава, необходимый контакт суставных поверхностей. Некоторые связки тормозят и ограничивают движения в суставе либо выполняют направляющую функцию. Связкам принадлежит большая роль в поддержании статики тела и его частей, связки выполняют функции удерживателей сгибателей и разгибателей в области лучезапястных и голеностопных суставов, участвуют в укреплении фиброзных влагалищ на уровне межфаланговых сочленений кистей и стоп (рис. 5).

Удерживающие связки разгибателей области голеностопных суставов
Рис. 5. Удерживающие связки разгибателей области голеностопных суставов

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология