Диагностика ревматических заболеваний. Анатомия и функции суставов

09 Июля в 8:13 4095 0


В практике терапевта достаточно часто встречаются пациенты с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. По данным ВОЗ, свыше 4% населения земного шара страдают различными заболеваниями суставов и позвоночника. Более чем в 30% случаев временная нетрудоспособность и в 10% — инвалидизация больных связаны с ревматическими заболеваниями. МКБ-Х включает более 150 различных нозологических форм.

Кроме ревматических болезней поражение суставов развивается при инфекционных и аллергических заболеваниях, болезнях системы крови, саркоидозе, профессиональной патологии, онкологических заболеваниях и др. Широкое распространение патологии суставов нередко ведет к значительным трудностям в их дифференциальной диагностике и правильному выбору тактики лечения. Диагностические ошибки составляют нередко до 30% от всех первично регистрируемых больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Широкая распространенность, медико-социальная значимость и трудности в выборе тактики лечения больных ревматическими заболеваниями ставят перед врачами большинства терапевтических специальностей задачу более глубокого знания принципов клинического обследования больных с заболеваниями суставов и позвоночника. Правильная трактовка жалоб, тщательно собранный анамнез и объективное обследование больных позволяют существенно сузить круг диагностических поисков для постановки правильного диагноза, уменьшить число лабораторных обследований, своевременно начать правильное лечение, улучшить прогноз многих заболеваний, сопровождающихся суставным синдромом.

Анатомия и функции суставов

Сустав — подвижное соединение костей. Он характеризуется обязательным наличием сочленяющихся костных поверхностей, покрытых хрящом, суставной капсулы, формирующей суставную полость, содержащую синовиальную жидкость. Основные составляющие сустава неразрывно связаны со связочным аппаратом, бурсами, сосудами и др.

Основные функции суставов — двигательная (перемещение тела) и опорная (сохранение положения тела).

По анатомическому строению выделяют 3 главных типа суставов:
• синартрозы — непрерывные сочленения костей;
• амфиартрозы (симфизы) — малоподвижные сочленения хрящевого типа;
• диартрозы — подвижные сочленения.

В синартрозных суставах поверхности сочленяющихся костей тесно соприкасаются — синостозы. Этот тесный контакт не позволяет им произвести сколько-нибудь значительное движение. Примером синостоза являются соединения костей черепа у взрослых (рис. 2.1). Другой разновидностью синартрозов являются синдесмозы — в них кости соединяются с помощью волокнистой соединительной ткани — межкостной мембраны, например, межкостные перепонки между костями голеней (см. рис. 2.1). Третьей разновидностью синартрозов являются синхондрозы. В них сочленяющиеся кости соединяются с помощью хряща. Примером синхондроза являются соединения костей черепа у детей, реберно-грудинные сочленения. В этих суставах нет полости. Основная функция синартрозов — обеспечение жесткости и создание опоры скелета.

Примеры синартрозов: 1 — шов черепа (синостоз); 2 — межкостная мембрана (синдесмоз); 3 — симфиз (синхондроз)
Рис. 2.1. Примеры синартрозов: 1 — шов черепа (синостоз); 2 — межкостная мембрана (синдесмоз); 3 — симфиз (синхондроз)

В амфиартрозах сочленяющиеся костные поверхности покрыты сжимаемым фиброзным хрящом, полость сустава или отсутствует (сочленение между телами позвонков), или представлена узкой суставной щелью (лонное сочленение или симфиз). Синовиальной оболочки и синовиальной жидкости в этих суставах нет. Основная функция этих суставов — обеспечение устойчивости скелета.

В диартрозных суставах сочленяющиеся поверхности покрыты гиалиновым хрящом, между ними имеется полость, наполненная синовиальной жидкостью (рис. 2.2). Суставная полость выстлана синовиальной оболочкой. Суставные концы костей заключены в фиброзную, укрепленную связками суставную капсулу. Большинство суставов туловища и конечностей — диартрозного типа. Основная их функция — двигательная и опорная.

Схема типичного диартрозного сустава
Рис. 2.2. Схема типичного диартрозного сустава

Выделяют 7 видов диартрозных или синовиальных суставов по форме сочленяющихся костных поверхностей. Форма этих поверхностей определяет тип и амплитуду движений суставов.

1. Плоские суставы (например, некоторые запястные и предплюсневые суставы), позволяют производить скользящие движения одной поверхности по другой в одной плоскости без вращения или сгибания.

2. Шаровидные суставы, в которых один суставной конец имеет форму шара, а другой представляет собой вогнутую поверхность, конгруэнтную шаровидному сочленяющемуся концу (например, тазобедренный и плечевой суставы). В этих суставах возможны все виды движений — сгибание, разгибание, отведение, приведение, круговые движения.

3. Эллипсовидные суставы, в которых один из сочленяющихся концов имеет вид эллипса, другой — вогнутой впадины. В результате такого строения движения в них более ограничены, чем в шаровидных суставах, в них невозможен поворот вокруг оси. Различают простые эллипсовидные суставы, в сумке которых заключена только одна пара суставных поверхностей (пястно-фаланговые), и сложные — с несколькими парами суставных сочленений в сумке сустава (лучезапястные).

4. Блоковидные суставы, в которых один суставной конец представляет собой «катушку», а другой, вогнутый, суставной конец охватывает часть блока и соответствует ему по форме. Типичным блоковидным суставом является межфаланговый сустав пальцев кисти и стопы. Движения в таких сочленениях совершаются только в одной плоскости — сгибание и разгибание. К блоковидным суставам относится и локтевой сустав. Он состоит из трех сочленений: плечелоктевого, плечелучевого и проксимального лучелоктевого, в результате чего в нем возможны, помимо сгибания и разгибания, супинация и пронация, т. е. ротационные движения. Степень сгибания в таких суставах больше разгибания, разгибание считается полным, когда согнутый сустав возвращается в исходное положение.

5. Колесовидные (вращающиеся) суставы (например, атланто-осевой сустав, лучелоктевое сочленение локтевого сустава) — движения в этих суставах ограничиваются одним вращением.

6. Седловидные суставы (например, запястно-пястный сустав большого пальца кисти, у которого сочлененную поверхность в форме седла имеет трапециевидная кость, а форму вогнутого седла — первая пястная кость). В них возможны круговые движения в сагиттальной и фронтальной плоскостях, но не по оси сустава.

7. Мыщелковые суставы, анатомической основой которых являются парные мыщелки — выпуклые и вогнутые, в которых осуществляются содружественные движения. Примером может служить коленный сустав, состоящий из 3 компонентов, образующих единую биомеханическую систему: надколенно-бедренного, бедренно-болыпеберцового внутреннего и наружного сочленений. Не вполне совершенная конгруэнтность мыщелков большой бедренной кости восполняется наружным и внутренним менисками. Мощные боковые связки препятствуют боковым и качательным движениям, а крестообразные связки ограничивают ротационные движения голени вокруг бедра, а также предохраняют голень от подвывиха вперед или назад во время движений сустава. В нем возможны сгибание, разгибание, наружная и внутренняя ротация голени в полусогнутой позиции сустава. Таким образом, коленный сустав является многоосевым, или полицентрическим. Аналогичная биомеханическая система характерна и для височно-челюстных суставов.



Капсула любого диартрозного сустава состоит из двух слоев — наружного фиброзного и внутреннего — синовиальной оболочки. Наружный слой состоит из плотной волокнистой соединительной ткани. В некоторых местах фиброзный слой капсулы может истончаться вплоть до образования заворотов, своеобразных карманов или бурс.

Синовиальная оболочка — это пласт соединительной ткани, состоящей из покровного, коллагенового и эластического слоев. Синовиальная оболочка, граничащая с суставной полостью, образована прерывистым слоем синовиоцитов — синовиальных клеток (специализированных фибробластов), не покрывающих суставной хрящ. По морфофункциональной структуре синовиоциты подразделяются на 2 типа: А и В. Клетки типа А напоминают макрофаги, предполагают, что они происходят из моноцитов. Клетки типа А элиминируют продукты клеточного и тканевого распада, хрящевого детрита. Клетки типа В напоминают фибробласты, они продуцируют протеогликаны — гиалуронаты.

Кровеносные сосуды проникают в синовиальную оболочку со стороны фиброзного слоя капсулы, капилляры располагаются непосредственно под синовиоцитами. Стенки капилляров местами не имеют базальной мембраны, что обеспечивает транспорт в направлении кровь -> сустав и сустав кровь, облегчая приток в сустав необходимых компонентов плазмы крови и удаление из сустава продуктов метаболизма. Кроме того, выявлена возможность транспорта в направлении сустав -> кровь -> лимфа, что связано с насыщенностью синовиальной оболочки лимфатическими капиллярами. Иннервируют синовиальную оболочку смешанные спинномозговые нервы, в составе которых имеются симпатические волокна.

Основные функции синовиальной оболочки — метаболическая, локомоторная, трофическая и барьерная. Метаболическая функция заключается в участии в процессах обмена между содержимым полости сустава и сосудистым руслом.
Локомоторная, или фрикционная, функция обеспечивает смазку сустава и идеальное скольжение трущихся его частей, а также компрессионно-декомпрессионный эффект за счет высоковязких и упругоэластичных свойств гиалуронатов.
Трофическая функция заключается в транспортировке энергетических веществ для бессосудистого хряща.

Барьерная функция заключается в фагоцитировании и удалении чужеродных белковых соединений или собственных денатурированных белков. Наличие иммунокомпетентных клеток и макрофагов в синовиальной жидкости также обеспечивает защиту тканей сустава от повреждений.

Суставной хрящ является разновидностью гиалинового хряща. Он состоит из межклеточного основного вещества и продуцирующих хрящевых клеток — хондроцитов. Основная функция хондроцитов заключается в локальном продуцировании элементов матрикса, в первую очередь коллагена II типа и протеогликанов. Макроскопически хрящ представляет собой пласт, соответствующий по форме конфигурации костных суставных поверхностей. Он не содержит кровеносных и лимфатических сосудов, нервов. Его питание осуществляется путем осмоса из субхондральной пластинки и синовиальной жидкости. Толщина хряща зависит от типа сустава и функциональной нагрузки на него и колеблется от 1 до 7 мм. Физиологическими свойствами гиалинового хряща являются упругость, эластичность, прочность, стабильность.

В обеспечении стабильности синовиальных суставов большую роль играют мышцы, связки и кости. Мыщцы играют ведущую роль в поддержании стабильности суставов, особенно тех, которые характеризуются плохой конгруэнтностью составляющих костей. Мышцы, «перекидывающиеся» через сустав, обеспечивают ему нормальный объем движений, при этом сильное движение в одном направлении контролируется релаксацией мышц-антагонистов. Сбалансированное взаимодействие мышц как сдерживает, так и усиливает движение в суставе.

Связки способствуют сохранению стабильности суставов благодаря своей ригидности, предохраняют суставы от внезапных силовых воздействий и ограничивают их чрезмерную подвижность. Связки представляют собой плотные соединительно-тканные тяжи, дополняющие тот или иной вид соединений костей скелета. Они состоят из плотных параллельных пучков коллагеновых и эластических волокон, которые служат стабилизации и укреплению сустава и ограничивают определенные движения. Место прикрепления связки к кости носит название энтезиса. Непосредственно перед прикреплением к кости волокна связки переходят в хрящевую ткань, за которой следует зона кальцинированного хряща. Связки обладают также способностью к удлинению за счет растяжения коллагеновых волокон. Эластические волокна связок возвращают их в прежнее состояние. Большинство связок располагается вблизи суставов, являясь для них вспомогательным аппаратом.

Одни связки называют укрепляющими, так как они способствуют скреплению сочленяющихся друг с другом костей, располагаясь то снаружи и вплетаясь своими волокнами в суставную сумку (%. exstraarticularia), то внутри сустава (lig. intraarticularia). Вторая группа связок называется тормозящей. Эти связки тормозят или ограничивают движения в том или ином суставе. Третьей разновидностью связок являются направляющие (движение) связки, оказывающие свое влияние либо на весь ход движений в данном суставе, либо на его определенный момент. Тормозящие связки чаще располагаются там, где суставная капсула подвергается максимальному растяжению, направляющие — в участках, лежащих по бокам сустава и между группами мышц, являющихся антагонистами. Связки играют существенную роль и в статике.

Сухожилия — это пассивная часть поперечно-полосатой мышцы, составляющая с ней единый орган. Сухожилия — очень прочные соединительнотканные образования, обладают значительной упругостью, не сокращаются и почти нерастяжимы.

Различают короткие и длинные сухожилия, которые могут быть широкими или узкими, плоскими или округлыми. При помощи сухожилий мышцы прикрепляются к костям, фасциям, межмышечным перегородкам, суставным сумкам, коже и др.

Некоторые сухожилия, как например, сухожилия сгибателей пальцев кисти и стопы, лежат в костно-фиброзных каналах, образованных костным желобком фаланг и фиброзными фасциальными пластинками, которые удерживают сухожилия в их положении, не препятствуя их движениям и способствуя нужному направлению мышечной тяги. Сухожилия могут лежать в синовиальных влагалищах, которые охватывают сухожилия в пределах фиброзного или костно-фиброзного каналов со всех сторон.

В.И. Мазуров
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология