Диагностика коленного сустава. Исследование периартикулярных тканей

07 Июня в 16:27 2933 0


При пальпаторном исследовании периартикулярных тканей обращается внимание на состояние внутренних и наружных боковых связок (рис. 186), особенно на местах их прикрепления, где чаще случаются травматические повреждения. Пальпация проводится кончиком указательного пальца, ощупывание сочетается с умеренным надавливанием.

Пальпация внутренней (А) и наружной (Б) боковых связок коленного сустава
Рис. 186. Пальпация внутренней (А) и наружной (Б) боковых связок коленного сустава

Сначала пальпируется внутренняя поверхность надмыщелка бедра по средней линии большеберцовой кости, где крепится внутренняя боковая связка, здесь чаще наблюдается ее отрыв, далее, ниже суставной щели, ощупывается мыщелок большеберцовой кости, повреждения в этом месте бывают реже. Наружная боковая связка пальпируется по наружной поверхности коленного сустава, сверху — посредине бедренной кости у латерального надмыщелка бедра, внизу - у наружной поверхности малой берцовой кости. Б нижней части чаще отмечаются повреждения этой связки, а при отрыве — даже с пластинкой костного вещества.

Надколенник и окружающие его ткани также подлежат тщательному пальпаторному обследованию. Необходимо убедиться в целостности надколенника, ощупать его по периметру, выявить болезненные участки самого надколенника и окружающих его тканей. Наружная поверхность надколенника может быть болезненна вследствие травмы, бурсита преднадколенниковой сумки, туберкулезного поражения надколенника, остеомиелита. При переломе надколенника определяется смещение его фрагментов вверх и вниз, болезненность, наличие костного дефекта между отломками (рис. 187).

Пальпаторное исследование надколенника. Положение больного лежа с максимальным расслаблением мышц конечности
Рис. 187. Пальпаторное исследование надколенника. Положение больного лежа с максимальным
расслаблением мышц конечности

Болезненность при пальпации у верхнего полюса надколенника может быть обусловлена остеохондропатией, надколенниковым бурситом (верхний заворот), повреждением сухожилия четырехглавой мышцы (надколенник лежит в толще этого сухожилия). Болезненность по наружному боковому краю надколенника характерна для препатпелляриой травматической невралгии. Боль в области нижнего полюса надколенника может быть обусловлена патологией собственной связки надколенника, хондропатией, болезнью Гоффы.

С целью выявления хондропатии передней неопорной поверхности мыщелков бедра и прилегающей к ним суставной поверхности чашечки используется следующий прием (рис. 188, А).

Прием для выявления хондропатии передней неопорной поверхности мыщелков бедра и суставной поверхности надколенника (А). Ощупывание суставной (хрящевой) поверхности надколенника (Б)
Рис. 188. Прием для выявления хондропатии передней неопорной поверхности мыщелков бедра и суставной поверхности надколенника (А). Ощупывание суставной (хрящевой) поверхности надколенника (Б)

Врач захватывает двумя пальцами надколенник и прижимает его к мыщелкам, затем смещает его кнаружи и кнутри, нога при этом должна быть вытянута, мышцы хорошо расслаблены. У здоровых эти манипуляции безболезненны и беззвучны, при хондропатии они вызывают болезненность и появление хрустящего звука, С помощью второго приема (рис. 188, б) можно ощупать часть суставной поверхности надколенника: большим пальцем левой руки врач давит на наружный край надколенника, сдвигая его кнутри, куда он больше смещается, чем кнаружи, а кончик указательного пальца другой руки подводит под надколенник с противоположной стороны, ощупывая при этом его суставную поверхность.

Если есть повреждение хряща, то возникает болезненность и пальцами удается определить легкую вмятину — дефект хряща.

Пальпация подколенной ямки проводится в положении больного на животе с вытянутой и согнутой ногой до 90° (рис. 189).

Пальпация подколенной ямки
Рис. 189. Пальпация подколенной ямки. Левая рука врача удерживает ногу больного на уровне нижней трети голени и меняет угол ее сгибания в коленном суставе, чем достигается максимальное расслабление мышц и доступность пальпации подколенной ямки. Правой рукой ощупывает ямку

Ощупываются видимые на глаз опухолевидные образования, о локализации которых говорилось при описании осмотра коленного сустава, а при их отсутствии тщательно исследуется вся ямка. В подколенной ямке могут быть также воспалительные инфильтраты, опухоли, увеличенные лимфоузлы.

При исследовании подколенной ямки обращается внимание на состояние медиальных и латеральных сухожилий мышц бедра, а также медиальные и латеральные места прикрепления мышц голени. Возможна их болезненность, возникающая вследствие физического перенапряжения, растяжения, а также крепитация.

Наличие избыточной жидкости в коленном суставе можно определить несколькими способами, приводим некоторые.

1. Выявление симптома выпячивания (рис. 190).

Выявление избыточной жидкости в коленном суставе с помощью симптома выпячивания
Рис. 190. Выявление избыточной жидкости в коленном суставе с помощью симптома выпячивания;
А — пальцы левой руки врача фиксируют надколенник прижатием его к мыщелкам бедра, нога должна быть вытянута, максимально расслаблена. Тыльной поверхностью правой руки производятся массирующие движения сверху вниз сначала у одной стороны надколенника, затем у другой, наблюдая при этом за противоположной, При наличии даже небольшого количества избыточной жидкости в суставе при массаже происходит ее перемещение на противоположную сторону, что заметно по выпячиванию стенки или по сглаживанию контуров и заполнению ямок. Б — левой рукой врач выдавливает (отжимает) жидкость из верхнего заворота, одновременно двумя-тремя пальцами правой руки фиксирует прижимает надколенник к задней стенке, затем, не отрывая левую руку от колена, пальцами совершает толчкообразное давление на одной из сторон надколенника. При наличии даже небольшого количества жидкости пальцы у противоположной стороны надколенника воспринимают толчок или выпячивание

2. При накоплении жидкости в значительном количестве можно выявить симптом баллотирования чашечки и симптом постукивания надколенника (рис. 191).

Обнаружение избыточной жидкости в коленном суставе с помощью симптома баллотирования надколенника (симптом «плавающего надколенника») и симптома постукивания надколенника


Рис. 191. Обнаружение избыточной жидкости в коленном суставе с помощью симптома баллотирования надколенника (симптом «плавающего надколенника») и симптома постукивания надколенника

Применяются два приема.

Первый — врач ладонями сжимает коленный сустав с двух сторон, далее большими пальцами толкает надколенник к мыщелкам бедренной кости. При наличии избыточной жидкости соприкосновение надколенника с мыщелками воспринимается как легкий удар. После отрыва пальцев надколенник вновь всплывает. Второй прием — левая рука врача отжимает жидкость из верхнего заворота и плотно удерживает его, пальцы правой руки толчкообразно погружают чашечку до соприкосновения ее с мыщелками бедра. Ощущение левой рукой флюктуации, звуки удара и всплытие чашечки после отрыва толкающих пальцев — верные признаки избыточной жидкости в суставе.

Слабость связочного аппарата коленного сустава проверяется с помощью нескольких приемов. Боковые движения в коленном суставе здорового человека ограничиваются окольными связками, а смещение большеберцовой кости кпереди и кзади — крестовидными связками. Боковые движения в коленном суставе выявляются с помощью двух рук (рис. 192).

Исследование боковой подвижности в коленном суставе
Рис. 192. Исследование боковой подвижности в коленном суставе

Одной рукой врач фиксирует бедро, другой отклоняет голень наружу или внутрь. Вначале это исследование проводится при вытянутой ноге, боковые движения у здоровых отсутствуют. Их появление указывает на разболтанность сустава, перелом бедра или голени, их мыщелков, разрыв наружной боковой связки (малоберцовая коллатеральная связка) с отклонением голени внутрь, разрыв внутренней боковой связки (большеберцовая коллатеральная связка) с отклонением голени кнаружи.

Далее исследование проводится в разблокированном суставе при легком сгибе в колене. При отклонении голени кнаружи, что указывает на разрыв медиальной боковой связки, можно пальпаторно определить зазор на уровне суставной щели (симптом зазора), возникновение боли в месте нижнего прикрепления связки свидетельствует об энтезопатии коллатеральной связки. Отклонение голени внутрь наблюдается при разрыве латеральной коллатеральной связки, снаружи у суставной щели можно также выявить симптом зазора. Возникающая боль указывает на энтезопатию наружной связки (растяжение, надрыв, воспаление).

Состояние крестообразных связок оценивается с помощью следующего приема (рис. 193).

Выявление симптома «выдвижного ящика»
Рис. 193. Выявление симптома «выдвижного ящика»

Исследуемый лежит на спине с согнутой ногой в коленном суставе под углом 90°. стопа при этом должна упираться в кушетку Врач двумя руками берется за верхнюю проксимальную часть голени и пытается выдвинуть ее кпереди, а затем оттянуть кзади. В норме смещение голени по отношению к бедру отсутствует. При разрыве передней крестообразной связки голень выдвигается кпереди (симптом «выдвижного ящика»), при повреждении задней - кзади. Этот симптом может быть также положительным при разрушении хряща и генерализованной гипермобильности.

Далее исследуются активные и пассивные движения в коленном суставе. Активное сгибание колена возможно в пределах 128-135°. Пассивное движение может быть увеличено на 30°. Это достигается при приседании на корточки или при насильственном прижатитг пятки к ягодице. При согнутом колене вращение голени возможно до 40-60°, при разогнутом ротационные движения отсутствуют. Ориентировочно активные движения оцениваются по характеру походки, о чем говорилось ранее, а также по способности исследуемого присесть на корточки, согнуть ногу в колене, сделать вращательные движения голени при согнутом колене.

Расстройство движений в коленном суставе возникает при острых и хронических воспалительных процессах, дистрофии и деструкции суставных концов, выпоте в полость сустава, вывихе надколенника, патологии менисков, поражении сухожилий и мышц. Оно проявляется в ограничении движений, либо в появлении избыточных или дополнительных движений.

Исследуя активные и пассивные движения, можно выявить боль, крепитацию, хруст, щелкающие звуки. Важно помнить, что любые движения выполняются только до появления боли или ограничения. Активные и пассивные движения лучше исследовать в положении больного лежа, оценку движений в положении стоя и сидя можно рассматривать как предварительную.

При исследовании активных движений в коленном суставе рука врача плотно охватывает колено так, чтобы ладонь лежала на надколеннике, а пальцы на медиальной и латеральной сторонах сустава (рис. 194, А).

Исследование активных (А) и пассивных (Б) движений в коленном суставе
Рис. 194. Исследование активных (А) и пассивных (Б) движений в коленном суставе

Движения в суставе исследуемый выполняет по команде врача — от полного разгибания к полному сгибанию. При выполнении пассивных движений (рис. 194, Б) другая рука врача захватывает голень в нижней трети и таким образом совершает полное сгибание и разгибание, сопоставляя результаты с объемом активных движений.

Обращается внимание на возникающее ограничение движений, особенно в зонах максимального сгибания и разгибания, на боль, момент ее появления и характер боли, на хруст в суставе, периодические щелчки и удары, на степень переразгибания.

Наиболее часто встречаются признаки поражения хряща — крепитация, потрескивание, хруст под ладонью. Глухие удары, щелчки, сотрясение при сгибании и разгибании — это признаки патологии менисков.

При пальпации коленного сустава на уровне суставной щели во время выполнения пассивных движений в ряде случаев обнарзсживаются плотные образования, которые нередко исчезают из-под пальцев врача, мигрируя в полость сустава. Это внутрисуставные хрящевые обломки — «суставные мыши».

Аускультация коленного сустава малоинформативна. Лишь при механических повреждениях хряща, менисков можно выслушать при сгибании и разгибании сустава удар, хлопанье, продолжительный скрип. Выслушивание проводится при активных и пассивных движениях в суставе, трубка устанавливается на уровне суставной щели.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология