Частные методики исследования суставов. Суставы тазового пояса и нижней конечности

09 Июля в 9:01 4102 0


Тазовые кости соединены посредством лонного и крестцово-подвздошных сочленений, которые находятся в тесной статической и динамической связи с тазобедренными суставами. В лонном сочленении совершаются пружинящие движения.

Крестцово-подвздошное сочленение (КПС) относится к полуподвижным суставам. Надавливание на лонное сочленение, гребни подвздошных костей или при крайнем отведении и повороте бедра наружу, а также на фоне переразгибания в тазобедренном суставе (проба Меннеля) вызывают отчетливые болевые ощущения в КПС при его патологии.

Тазобедренный сустав (ТБС)

Тазобедренный сустав (ТБС) образован круглой головкой бедра и чашеобразной вертлужной впадиной. В ТБС возможны сгибание, разгибание, отведение, приведение, ротация. В исходном положении для ТБС продольная ось нижних конечностей параллельна срединной линии тела. Ограничение подвижности ТБС без дифференциации отдельных движений определяет коленно-пяточный симптом. Этой пробой определяют одновременно возможность сгибания, отведения, наружной ротации, разгибания. При пробе исследуемая нога согнута в коленном суставе (КС), пятка касается противоположного КС, бедро отведено и ротировано наружу. Боль и ограничение движений в ТБС указывают на наличие в нем патологического процесса.

Сгибание ТБС исследуется в положении на спине. Амплитуда сгибания ТБС больше при согнутом КС. При выпрямленной ноге амплитуда сгибания в ТБС составляет прямой угол (90°), при согнутой ноге угол сгибания равен 120°.

Клиническое исследование ТБС начинают с определения взаимоотношений между конечностями и тазом. Оценку походки проводят измеряя ширину, длину и продолжительности шага.

Выделяют несколько типов ходьбы:
• гиперфлекторный (при избыточном сгибании ТБС);
• гипофлекторный (при снижении сгибания в ТБС и КС, при укорочении одной конечности вследствие анкилоза или контрактуры ТБС);
• ротационно-абдукционный (при ограничении сгибания ТБС и ротации бедра внутрь).

Укорочение и порочное положение одной конечности могут вызвать при ходьбе хромоту. Тип хромоты можно установить при ходьбе обнаженного больного. Укорочение ноги на длину 4 см практически хромоты не вызывает, так как подвижность позвоночника в стороны позволяет ее компенсировать. Укорочение более 7 см вынуждает больного при каждом шаге наклонять туловище в сторону укороченной конечности.

Анкилоз ТБС хромоты не вызывает, но изменяет походку. Однако следует обращать внимание на то, в каком положении фиксирована при анкилозе нога. Если она фиксирована в физиологически правильном положении, больной ходит не хромая или слегка качаясь из стороны в сторону. Анкилоз в положении отведения ноги симулирует ее удлинение, что вызывает быстрое утомление ягодичных мышц и хромоту. Анкилоз в положении приведения симулирует укорочение ноги, которое компенсируется вторичным боковым сколиозом позвоночника. Фиксированная ротация ноги кнаружи может компенсироваться поворотом таза и выдвижением его вперед на больной стороне.

При болезненности в ТБС больной стремится укоротить период нагрузки больной ноги, что ведет к значительному укорочению длины шага с наклоном туловища в больную сторону. Походка больных с болевым синдромом в ТБС становится неритмичной и прыгающей.

При слабости отводящих мышц таз наклоняется в противоположную сторону и возникает симптом Тренделенбурга (хромота отведения).

При наличии одностороннего поражения ТБС вес выпрямленного туловища переносится на здоровую ногу и в положении стоя больная нога пациента обычно согнута в ТБС и выставлена вперед.

ТБС глубоко скрыт под мышцами: положение его может быть определено горизонтальной линией, проведенной через вершину большого вертела и середину бедренной головки. Измерение окружности бедра производят на одинаковом уровне обеих конечностей от «опознавательных» точек в положении лежа или стоя. При измерении сантиметровой лентой она должна плотно прилегать к бедру без особого натяжения.

Исследование ТБС должно включать в себя пальпацию крестца, КПС, седалищной области и определение подвижности головки бедра. При изменении подвижности ТБС необходимо исключить «содружественные» движения таза и позвоночника, а также возможность компенсации за счет поясничного лордоза. Это становится возможным, если уложить больного на спину и согнуть здоровое бедро до коррекции кривизны поясничного лордоза. При наличии контрактуры бедро на стороне поражения поднимается на высоту, соответствующую величине угла, под которым оно фиксировано (симптом Томаса — признак сгибательной контрактуры ТБС: лордоз в поясничном отделе позвоночника). Этот угол можно измерить угломером.

При измерении амплитуды сгибания ТБС угломер располагают в сагиттальной плоскости по наружной поверхности бедра, шарнир — на уровне большого вертела бедренной кости. Объем разгибания ТБС исследуют в положении больного на животе, при этом одной рукой фиксируют таз, а другой — производят разгибание бедра. Угломер располагают аналогично измерению объема сгибания. В среднем угол переразгибания составляет 10—15°. Если в движениии участвуют поясничные позвонки, ТБС и таз, угол переразгибания увеличивается до 40°.

Возможность отведения и приведения в ТБС исследуют в положении больного на спине. При отведении ноги между продольной осью тела и конечностью образуется острый угол в 40—50°. Измеряя угол отведения и приведения врач располагает угломер во фронтальной плоскости, ось его приходится на середину паховой складки.

Приведение исследуют в состоянии отведения противоположного бедра. При полном объеме приведения бедро перекрещивается с другим под острым углом, составляющим 20—25°.

Исходное положение больного при измерении амплитуды наружной и внутренней ротации бедра — лежа на спине, бедро и голень согнуты. Врач, взявшись одной рукой за коленный сустав, другой — за стопу, отклоняет последнюю кнутри — для определения наружной ротации бедра или наружу — для определения внутренней ротации. Угломер располагают по средней линии подошвенной стороны стопы, подвижная бранша движется вместе с этой линией стопы. Угол внутренней ротации бедра составляет 40°, наружной — 45°. Ограничение внутренней ротации бедра является ранним признаком поражения ТБС.


Коленный сустав (КС)

Коленный сустав (КС) имеет свои особенности, связанные с наличием менисков и сложного связочного аппарата. При осмотре КС определяют его контуры, обращают внимание на состояние четырехглавой мышцы бедра, его отношение между голенью и бедром. Деформация сустава с углом, открытым внутрь, носит название genu varum, углом, открытым кнаружи, — genu valgum. Прогиб сустава кзади обусловлен гиперэкстензией КС. Если суставная капсула растянута за счет увеличения объема внутрисуставной жидкости, КС обычно находится в положении сгибания на 15—20°, так как в этом положении болезненность в КС уменьшается. Синовит КС может определяться на основании увеличения жидкости в надпателлярной синовиальной сумке.

Наличие жидкости в полости сустава определяют методом флюктуации или баллотирования надколенника. Для определения баллотирования надколенника КС охватывают ладонями с боков, слегка его сдавливая концами больших пальцев, производят толчки сверху вниз на надколенник горизонтально лежащего больного.

Степень поражения сустава оценивается по возможности поднять ногу, выпрямленную в КС. При тяжелых поражениях КС в связи с возникающими болевыми ощущениями эта проба невозможна, в то время как сгибание и разгибание могут быть произведены на некоторый угол.

В КС совершаются сгибание, разгибание, отведение, приведение и ротация. При полном объеме сгибания в КС пятка касается ягодицы. Разгибание возвращает голень в исходное положение. Угломер располагается в сагиттальной плоскости по наружной поверхности сустава. Угол сгибания составляет от 130° до 150°. Существует возможность небольшого переразгибания — до 15°. Чрезмерное переразгибание исследуют в положении больного на спине, фиксируя бедро и поднимая голень. В норме пятку можно поднять от кушетки до 10 см.

При согнутом положении колена существует возможность производить ротацию. Объем наружной и внутренней ротации равен 45°. Отведение и приведение исследуются из того же положения, что и ротация. Амплитуда отведения и приведения в КС составляет 30°.

Голеностопный сустав (ГСС). При осмотре и пальпации сустава необходимо обратить внимание на болезненные точки, деформацию, наличие экссудата, определить нет ли болезненности в области прикрепления пяточного (ахиллова) сухожилия. В исходном положении при измерении движений голень и стопа находятся под углом в 90°.

В ГСС совершаются в сагиттальной плоскости тыльное и подошвенное сгибание (подошвенное сгибание и тыльное разгибание). Угломер располагается с наружной стороны стопы в сагиттальной плоскости, подвижная бранша следует за движением стопы. Объем тыльного сгибания составляет 20—30°, подошвенного — 30—45°. Для нормальной ходьбы достаточна амплитуда в 20°.

Суставы стопы находятся в тесной функциональной зависимости между собой. Осмотр суставов стопы производят с тыльной стороны. При пальпации выявляют болезненность и деформацию.

Нормальная структура стопы имеет три опорные точки: пяточная кость, головки I и V плюсневых костей. Эти точки связаны системой дуг, образующих свод стопы. Различают два функционально связанных свода: поперечный (передний) и продольный (задний). Если три опорные точки стопы соединить, то образуется треугольник, вершинами которого будут служить опознавательные точки. В норме угол у пяточного бугра составляет 95°. При уплощении продольного свода он равен 120°, при увеличении — 70°.

О величине уплощения стопы можно судить по отпечаткам стоп больного на бумаге. Чтобы оставить такие отпечатки, больной должен встать голыми ногами на свежезакопченный лист бумаги. По степени уменьшения внутренней выемки на отпечатке судят о степени плоскостопия.

Следует различать часто встречающиеся деформации ГСС и стопы: искривление под углом, открытым кнаружи, — pes valgus; искривление под углом, открытым кнутри, — pes varum; стопа, фиксированная в состоянии резкого подошвенного сгибания, — pes cacaneus; при отсутствии подошвенного свода стопы — pes planus; при резко выраженном своде — pes excavatus.

При истинном или кажущемся укорочении стопы измеряют длину стопы от верхушки большого пальца до пятки. Иногда определяют большую ширину стопы: от I до V плюснефаланговых сочленений и малую — на уровне заднего края лодыжки. Высоту стопы измеряют сантиметровой лентой или стопометром.

В таранно-предплюсневом, таранно-пяточно-ладьевидном, таранно-пяточном (подтаранном) суставах совершаются отведение и приведение, супинация и пронация стопы. Объем движений исследуют при фиксации пяточной кости. Угломер находится во фронтальной плоскости, шарнир на уровне V пальца. При супинации большеберцовый край стопы поднимается, малоберцовый опускается (стопа повернута подошвой внутрь), при пронации — наоборот. Пронация в суставах стопы совершается на 20°, супинация — на 30°.

Плюснефаланговые суставы (ПФС) стопы

Осмотр этих суставов производится с тыльной и подошвенной стороны стопы. При осмотре обращают внимание на наличие омозолелости подошвы в передней части стопы. Пальпация плюснефаланговых головок может выявить деформацию и подвывихи этих суставов. При подвывихе в ПФС происходит дорсальное смещение проксимальной фаланги к головке плюсневой кости, которая продавливается к подошве, где легко прощупывается. Эта деформация приводит к тому, что кончик пальца приподымается над плоскостью, на которую опираются остальные пальцы. Болезненность при пальпации между II и III ПФС (симптом М. М. Шихова) свидетельствует о наличии синовита. Объем движений в ПФС стопы: сгибание — 35°, разгибание — 80° в ПФС I пальца, в ПФС остальных пальцев амплитуда сгибания — разгибания — 40°.

Межфаланговые суставы (МФС) стопы

Осмотр этих суставов проводится с тыльной и подошвенной стороны, пальпация проводится с медиальной и латеральной стороны двумя пальцами и выявляет припухлость, деформацию, подвижность. В ПМФС разгибание дальше позиции, обозначенной 0°, невозможно, а сгибание достигает 50°. В ДМФС некоторых пальцев разгибание может достичь 30°, а сгибание — 40—50°.

В.И. Мазуров
Похожие статьи
показать еще
 
Ревматология