Технология кольпоскопии

25 Апреля в 17:05 5092 0


Роль анамнеза

Чрезвычайно важно своевременно и тщательно собрать анамнез, поскольку различные воздействия в прошлом на шейку матки, прием препаратов, использование методов контрацепции или сексуальные предпочтения могут оказать выраженное влияние на состояние эпителия и сосудистой сети и интерпретацию результатов.

Выясняют наличие гинекологических заболеваний, ИППП, характер менструального цикла, длительность приема контрацептивов, характер контрацепции, производилась ли ранее биопсия, лечение, Пап-тест, ВПЧ-тест. Выясняют также данные о вредных привычках и профессиональных вредностях, в частности о курении и т.п. Все данные косятся в протокол КС и учитываются при трактовке результатов.

Процедура

Для исследования женщина укладывается на гинекологическое кресло, кольпоскоп, как правило, устанавливается слева от врача. Оптическая головка кольпоскопа подводится к наружным половым органам. Аппарат устанавливается на расстоянии 20—30 см от исследуемой поверхности. Кольпоскопию проводят перед бимануальным (двуручным) исследованием. При рабочем расстоянии в 30 см обычно удобно проводить все дополнительные манипуляции корнцангом или длинным анатомическим пинцетом, а также брать биопсию.

Инструментарий

На вспомогательном столике, который обычно стоит справа от врача, должен находиться следующий инструментарий и материал:
— чашка с сухими ватными тампонами;
— длинные анатомические пинцеты или корнцанги;
— деревянные палочки с ватой на одном конце;
— специальные щеточки для взятия цитологического мазка и шпатели;
— двустворчатые зеркала различной величины и ложкообразные зеркала;
— сосуд с 3—5% раствором уксусной кислоты;
— сосуд с раствором Люголя;
— сосуд с физиологическим раствором хлористого натрия;
— инструментарий для мазка на бактериоскопию или другие дополнительные методы исследования;
— инструментарий для ВПЧ-теста и др.;
— предметные стекла для влагалищных мазков;
— щетки для мазков на ПЦР;
— инструменты для биопсии;
— средства остановки кровотечения;
— средства для тампонирования влагалища и т.д.

Инструменты для кольпоскопии
Инструменты для кольпоскопии

Выбор зеркал

Перед кольпоскопическим осмотром необходим макроскопический осмотр вульвы, затем проводится инспекция влагалища и влагалищного отдела шейки матки с помощью двустворчатого или ложкообразного зеркала. Обычно используют зеркало Куско, поскольку его применение избавляет врача от необходимости привлекать дополнительный персонал и обеспечивает хорошую фиксацию тканей.

Однако зеркало Куско ограничивает инспекцию влагалищных стенок и осмотр задней губы и сводов. Кроме этого, при опущении стенок влагалища осмотр шейки матки может быть затруднен из-за нависания стенок. Для нивелирования такого нависания можно использовать надрезанную перчатку и перед введением зеркала Куско следует надеть на него надрезанный «палец» перчатки. С помощью этой простой процедуры можно избежать эффекта нависания и привлечения дополнительного медицинского персонала для продолжения процедуры. Либо в данной ситуации следует предпочесть ложкообразное зеркало больших размеров.

Этапы исследования

После осторожного обнажения шейки матки пучок света направляют во влагалище. Объектив устанавливается на такой высоте и расстоянии от влагалищной части шейки матки, на которой достигается четкое изображение. Очень важно научиться получать отчетливую стереоскопическую картину поверхности шейки матки и смотреть обоими глазами, так как влагалищная часть шейки матки имеет сферическую поверхность и расстояние отдельных участков от объектива кольпоскопа различное и отчетливое объемное изображение получается путем раздвигания окуляров соответственно расстоянию между зрачками исследующего.



На некоторых кольпоскопах имеются специальные винты для адаптации линз соответственно зрению врача, что очень важно также не забывать. Последовательный осмотр различных участков шейки матки проводится путем вращения микроскопического винта аппарата. Проводится осмотр влагалищной части шейки матки, удаляется мешающая слизь с помощью физраствора. Необходима тщательная инспекция всей поверхности шейки матки, уделяется особое внимание месту и характеру стыка эпителиев, сосудистого рисунка, рельефа, краев образований.

Фильтры

Следующий этап КС — использование фильтров. Качество оценки Сосудистой сети, как правило, улучшается при использовании фильтров. Чаще всего применяется фильтр зеленого цвета. Его целесообразно использовать до и после обработки растворами. Не рекомендуется проводить фотографирование через зеленый фильтр, потому что снимки получаются очень темными и можно не заметить важных деталей.

Осмотр цервикального канала

Для осмотра канала шейки матки существуют различные инструменты. У рожавших женщин маточный зев обычно сильно расширен, позему канал шейки матки хорошо виден, у нерожавших осмотр несколько затруднен. Возможность осмотра канала зависит также от менструального цикла, в середине цикла при открытом зеве эта задача облегчается. Обычно канал легче просматривается, если использовать ложкообразные зеркала, когда медсестра держит переднее зеркало и подает врачу необходимый инструментарий.

Мазок по Папаниколау берут из канала шейки матки до промокания уксусной кислотой влагалищного отдела шейки матки. На подозрительных участках следует взять дополнительный мазок.

Раствор уксусной кислоты

Затем используется 3—5% раствор уксусной кислоты (многие авторы указывают на то, что 5% раствор быстрее и интенсивнее действует на ткань, чем 3% раствор). Важно всегда использовать одну и ту же степень разведения раствора, поскольку у врача со временем вырабатывается точная способность определять скорость и степень побеления эпителия. При использовании разных концентраций растворов трудно четко оценить эти параметры.

Обработка влагалищного отдела шейки матки раствором уксусной кислоты — обязательный этап КС, потому что только в этом случае можно четко рассмотреть изменения в этом отделе. Не следует забывать предупреждать пациентку о том, что после нанесения раствора она может чувствовать легкое жжение. Наносить раствор можно спреем или тампоном.

Проба Шиллера

В кольпоскопии получило широкое распространение использование раствора йода по Шиллеру. Используются растворы Шиллера и Люголя, последний более эффективен. ЦЭ не окрашивается. Некоторые авторы эту пробу для шейки матки считают менее информативной, чем уксусную, и не используют. При вагиноскопии проба обязательна. Ватным тампоном, смоченным раствором Люголя или обычной настойкой йода, промокают влагалищный отдел шейки матки, влагалище и вульву.

Существуют и другие способы эпителиально-сосудистых тестов, менее распространенные. Раствором толуидинового синего можно также четко выделить атипичный эпителий на фоне нормального эпителия. Особенно широко он используется при осмотре вульвы (тест Коллинза).

Основные ошибки при проведении кольпоскопии

Ввиду недостаточного знакомства с устройством кольпоскопа, который используется, врач может не полностью применить в практике возможности современных кольпоскопов:
• недостаточно эффективно использовать устройство для адаптации диоптрий;
• неправильно навести межзрачковое расстояние;
• не полностью ввести окуляры в тубы;
• неадекватно использовать окулярные резиновые чашечки;
• неадекватно навести фокусное расстояние линз объектива.

Если какой-либо из перечисленных пунктов не учтен кольпоскопистом, то качество визуализации снижается и стереоскопический эффект теряется.

С.И. Роговская
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология