Тактика ведения женщин с CIN. Цитологический скрининг

01 Мая в 16:11 5047 0


Тактика ведения женщин, основанная на цитологическом скрининге

Нижеперечисленные стратегии в отношении ведения женщин с тем или иным цитологическим мазком основаны на цитологическом скрининге и практикуются в странах, где существуют организованные государственные программы.

Следует напомнить, что в большинстве развитых стран с организованным скринингом обследование женщин начинают в среднем с 25 лет и при нормальных мазках их вызывают на контроль каждые 3 года. С возраста 50 лет этот интервал увеличивается до 5 лет, ив 65 лет при нормальных мазках скрининг заканчивается.

Учитывая, что средний возраст РШМ в последние годы снижается и это заболевание все чаще обнаруживают у более молодых женщин, а инфицируются молодые женщины вскоре после начала половой жизни, в некоторых странах скрининг рекомендуют начинать с возраста 1 —2 года после сексуального дебюта. Программа скрининга при нормальных мазках достаточно жесткая, поскольку страховая медицина детерминирует врачей действовать только в рамках утвержденных руководств.

Если результаты Пап-теста отличаются от нормы, то врач в зависимости от возможностей выбирает стратегию действий в рамках, предписанных руководством.

При результатах мазка типа HSIL тактика определена: проводится КС с последующей биопсией (прицельной или эксцизионной).

Активно продолжает изучаться и уточняться тактика ведения пациенток с другими выявленными цитологическим методом аномальными состояниями ШМ.

В отношении мазков типа LSIL и ASCUS (по классификации Бетесда) мнения расходятся. Так, метаанализ исследований, изучающих информативность использования обычного Пап-теста в отношении LSIL, показал широкий разброс данных: чувствительность колеблется от 11 до 99% при специфичности 14-97%. Не однозначна тактика в отношении результатов неопределенной значимости ASCUS, поскольку считается, что из них большинство женщин здоровы, у 6—11% имеется CIN II и III, а одна женщина из тысячи больна РШМ.

Если базироваться на цитологическом скрининге, то в развитых странах предпочтительна следующая тактика врача, основанная на доказательной медицине.

Тактика врача при обнаружении LSIL по данным цитологического скрининга

При признаках типа LSIL (цервикальные интраэпителиальные поражения низкой степени или признаки ПВИ и CIN I) врач может выбрать три стратегии в зависимости от клинических возможностей. Первый путь — провести повторное цитологическое исследование через 3 месяца. Затем при нормальном мазке (негатив) повторить еще раз через 6 месяцев, 1—2 года и перевести пациентку на рутинный режим скрининга. При повторных результатах LSIL (позитив) — направить женщину на КС.

Второй путь — сразу произвести КС. При отсутствии аномальных кольпоскопических признаков (норма) следует повторить цитологическое исследование через 6 или 12 месяцев (в зависимости от того, присутствует или нет онкогенный тип ВПЧ). При показаниях проводят биопсию и диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала либо эксцизию.



При неудовлетворительных результатах КС (когда нельзя сделать адекватное заключение) следует назначить терапию сопутствующей патологии (противовоспалительные препараты или эстрогены ) и повторить КС либо провести эксцизию.

Третий путь — тест на ВПЧ. При наличии онкогенных типов ВПЧ показана КС, при отсутствии — повторный цитологический анализ через 6 месяцев.

Тактика врача при обнаружении ASCUS по данным цитологического скрининга

При цитологических признаках типа ASCUS (атипические клетки плоского эпителия неопределенной значимости, включая воспаление) врач также может идти тремя путями в зависимости от клинических возможностей.

Первый путь — провести повторное цитологическое исследование через 3—6 месяцев. При отсутствии отрицательной динамики или негативе рекомендуется повторить мазок через 6 месяцев, затем при норме перейти на рутинный скрининг. При повторном мазке типа ASCUS или его ухудшении (позитив) следует направить женщину на КС.

Второй путь — сразу произвести КС. При отсутствии аномальных кольпоскопических признаков (норма) рекомендуется повторить цитологическое исследование через 12 месяцев при выявлении онкогенных типов ВПЧ, при их отсутствии можно перейти к рутинному скринингу.

При показаниях (наличие атипических кольпоскопических признаков) производят биопсию (прицельную или эксцизионную) или диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала. При неудовлетворительных результатах КС, когда имеются сложности в ее проведении, следует назначить лечение сопутствующей патологии (противовоспалительные препараты или эстрогены), после чего повторить кольпоскопию либо произвести эксцизию.

Третий путь — провести ВПЧ-тест. При выявлении онкогенных типов показана кольпоскопия, при их отсутствии можно провести повторное цитологическое исследование через 12 месяцев.

Тактика ведения женщин с инвазивными поражениями и аденокарциномой

Лечение осуществляется только онкологом в специализированном стационаре. В связи с развитием новых щадящих методик лечения преинвазивных и микроинвазивных поражений ШМ, направленных на сохранение репродуктивной функции, тактика ведения таких пациенток зависит от глубины инвазии и часто ограничивается конизацией или ампутацией ШМ.

Кроме этого, в практику внедрена техника трахелэктомии, которая также позволяет применить специальные репродуктивные технологии после операции и сохранить фертильность [Lawton E.G.]. Процент рецидива после трахелэктомии сопоставим с радикальной гистерэктомией (приблизительно 4%). После радикальной трахелэктомии успешная беременность отмечается в 26,5% случаев.

С.И. Роговская
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология