Тактика ведения женщин с CIN. Международные стандарты ведения плоскоклеточных интраэпителиальных поражений

01 Мая в 15:56 6544 0


Факторы, влияющие на тактику ведения женщин с подозрением на CIN:
  • возраст;
  • данные кольпоскопии;
  • размеры поражения;
  • удовлетворительность КС;
  • возможности лечения в клинике;
  • возможности проведения ПЭЭ разными методами;
  • состояние краев эксцизионного конуса после эксцизии.

В России практическому врачу приходится работать в условиях отсутствия организованного скрининга и адаптировать устаревшие подходы к ведению своих пациенток с учетом устаревших приказов Минздрава с новыми, более доказательными и разумными методиками.

Общие подходы к ведению женщин с SIL следующие:
1. При наличии гистологического подтверждения CIN II и III (HSIL) следует применять методы эксцизии или деструкции.

Выжидательная тактика ведения с цитологическим исследованием и кольпоскопией при CIN II и CIN III приемлема для:
  • беременных женщин;
  • очень молодых пациенток с CIN II при небольшом поражении и удовлетворительной кольпоскопии.
2. При CIN I или субклинической форме ПВИ (LSIL) тактика может быть индивидуальной с возможным временным наблюдением.

3. Пациенток с CIN III и карциномой следует посылать на дальней -шее лечение к онкологу.

4. При отсутствии других показаний для гистерэктомии данная процедура считается неприемлемой в качестве первичной терапии для CIN II и CIN III.

Тактика ведения женщин с аномальными кольпоскопическими признаками на ШМ

В случае выявления высокоатипических признаков при КС рекомендуется произвести прицельную биопсию или эксцизию (в зависимости от деталей).

В случае выявления низкоатипических признаков при КС тактика может быть дифференцированной:
а) цитологическим методом обследования можно ограничиться у молодых пациенток или при отсутствии высокоонкогенных типов ВПЧ;
б) если высокоонкогенные типы ВПЧ выявлены с помощью Digene-теста или возраст женщины более 30 лет, то при наличии низкоатипических признаков предпочтительно произвести биопсию для гистологической верификции диагноза.

Ведение пациенток с LSIL

При LSIL, которое включает CIN I и плоскую кондилому, тактика может различаться в зависимости от величины поражения ШМ, наличия или отсутствия других сопутствующих заболеваний и мотивации самой женщины. При небольшом поражении чаще рекомендуется оставить женщину под наблюдением и периодически обследовать (тесты на ВПЧ, кольпоскопия и т.д.). Очень важно при этом вовремя диагностировать и вылечить воспалительные, дисгормональные и другие заболевания гениталий и провести коррекцию иммунитета при наличии показаний.

Большую роль в определении тактики ведения имеет мотивация пациентки, т.е. ее желание и возможность регулярного посещения врача для своевременного обследования. При большой площади поражения или при отсутствии возможности регулярного наблюдения предпочтительно сразу лечить методом эксцизии или деструкции.

Консультативное ведение LSIL не лишено риска, потому что характерным для этих поражений является то, что более тяжелая степень может развиваться в период наблюдения, либо уже имеется поражение тяжелой степени, которое не было правильно диагностировано, либо пациентка может перестать наблюдаться. Период такого наблюдения не должен превышать 1—2 лет; по истечении этого срока следует предпринимать более активные меры.

Активное ведение женщин с LSIL рекомендуется в следующих случаях:
• неудовлетворительная кольпоскопия;
• обширные поражения;
• длительность течения CIN I (>18—24 месяцев);
• возраст более 35 лет;
• невозможность дальнейшего наблюдения.

В последние годы активно развиваются щадящие методики лечения и тактика оперативного лечения женщин с CIN, после которых возможны беременность и роды.

Ведение пациенток при подозрении на аденокарциному in situ

Очень трудна диагностика железистой карциномы как на стадии in situ, так и при микроинванзии. Однако эта опухоль более агрессивна, чем плоскоклеточная карцинома, поэтому при малейшем подозрении на аденокарциному рекомендуется предпринять дополнительные меры диагностики, в частности сделать гистероцервикоскопию. При этом следует помнить, что чувствительность кюретажа как диагностической процедуры аденокарциномы очень низка и составляет около 20%.



Некоторые авторы предлагают шире использовать метод микрокольпогистероскопии, показаниями для которой считают совокупность следующих признаков:
— неясные данные цитологии и расхождение с данными биопсии;
— гиперплазия эндоцервикальных клеток с неясной цитологией;
— кровотечения из ЦК;
— персистирующие бели без очевидной причины;
— морфологические аномалии ШМ;
— наличие факторов риска по РШМ.

В России этот метод мало распространен. Согласно международным подходам женщинам с
аденокарциномой in situ, желающим сохранить репродуктивную функцию, может быть произведена локальная эксцизия.

Европейские стандарты ведения плоскоклеточных интраэпителиальных поражений [European Quality Standards for the Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN), 2007]

Каждая процедура диагностики или лечения, касающаяся патологии ШМ, имеет свои преимущества и недостатки. Поэтому в 2007 г. Европейской федерацией по кольпоскопии и патологии нижнего отдела генитального тракта был разработан и утвержден консенсус — документ по ведению CIN, который основан на большинстве европейских национальных скрининговых руководств и является базисной формой для мониторинга кольпоскопистов в Европе. Учитывая, что данные рекомендации основаны на огромном числе доказательных исследований, кольпоскопистам их следует придерживаться в рутинной практике.

Петлевая электроэксцизия

Поскольку нет доказанных приоритетных консервативных методов лечения CIN, эксцизия является предпочтительным видом лечения ввиду возможности самой объективной гистологической оценки поражения.

Когда для лечения применяется техника эксцизии, следует пытаться удалить очаг одним образцом.

Гистологический отчет после эксцизии должен содержать информацию о размере образца и состоянии резецированных краев в отношении наличия или отсутствия интраэпителиального или инвазивного поражения.

При лечении экзоцервикального поражения технически ткань должна быть удалена на глубину не менее 6 мм.

Основанием для этой цифры послужили детальные исследования биоптированных тканей при цервикальной неоплазии. Так, гистологическая оценка глубины поражения ткани при CIN III показала, что средняя глубина составила от 1 до 2 мм, максимум — до 5,22 мм, а среднее и стандартное отклонение составили 3,80 мм + 3 (99,7%).

Наличие CIN в краях эпителия удаленного образца свидетельствует о высоком риске рецидива, но не является поводом для рутинной повторной эксцизии,если:
— ЗТ полностью визуализируется;
— нет признаков железистой патологии;
— нет признаков инвазии;
— возраст женщины менее 50 лет.

Женщины старше 50 лет с неполной эксцизией CIN и позитивными эндоцервикальными краями — группа риска по остаточному (резидуальному) заболеванию ШМ. Адекватное наблюдение за эндоцервикальной цитологией — минимальное требование в данной ситуации. Альтернативой является повторная эксцизия.

При микроинвазивном плоскоклеточном раке (FIGO стадия IaI) может быть произведена эксцизия; в том случае, если резецированные края свободны от CIN и инвазии, и процедура адекватна. Если инвазивные поражения были удалены, но по краям резекции определяется CIN, то необходимо повторное проведение эксцизии для исключения развития инвазии. Эта тактика необходима даже в тех случаях, где запланирована гистерэктомия, для исключения развития скрытых инвазий, требующих радикального хирургического вмешательства. Анализ гистологии должен быть пересмотрен специалистом гинекологом-патоморфологом. Лечение проводится у онкологов.

Аблация

Техника аблации может быть применена только в следующих ситуациях:
— когда ЗТ полностью визуализируется кольпоскопически;
— нет данных (цитологических или кольпоскопических) о железистой патологии;
— нет данных о инвазивном заболевании;
— нет признаков атипии желез;
— нет расхождений между данными цитологического и гистологического исследований;
— имеются результаты гистологического исследования биоптата.

Криотерапия может быть использована только при LSIL и не может быть рекомендована при более тяжелых поражениях.

С.И. Роговская
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология