Рак эндометрия. Эхография

26 Марта в 15:26 17286 0


По мнению М.А. Чекаловой и соавт., поскольку преобладающее большинство женщин с диагнозом рака эндометрия страдают ожирением, трансабдоминальное ультразвуковое исследование внутренних половых органов у них малоинформативно. Применение трансвагинальной эхографии у данного контингента наиболее целесообразно. В. Coleman и соавт. считают, что при трансабдоминальном доступе у женщин в периоде постменопаузы визуализация М-эхо возможна только в 27% случаев, тогда как при трансвагинальном — в 100%.

Эхографическое исследование при раке эндометрия имеет целью оценку размеров первичной опухоли, ее формы, структуры, локализации, глубины инвазии в миометрий, определение распространенности процесса на шейку и яичники, а также выявление региональных и отдаленных метастазов.

Толщина М-эхо

При диагностике рака эндометрия многие авторы сейчас уделяют особое внимание толщине М-эхо матки. При определении этого параметра следует строго соблюдать следующие правила.

Схема определения толщины М-эхо матки
Схема определения толщины М-эхо матки

1. Измерять толщину М-эхо при продольном сканировании матки с одновременной визуализацией цервикального канала.
2. Толщиной эндометрия считать максимальное значение переднезаднего размера М-эхо (два слоя эндометрия).
3. Измерение проводить по наружным контурам М-эхо перпендикулярно продольной оси матки.

Несмотря на определенные различия, толщина М-эхо матки при раке эндометрия составляет в среднем около 20 мм. У 90% пациенток толщина эндометрия при карциноме превышает 10 мм.

Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия
Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Толщина М-эхо 23 мм

В то же время, согласно результатам проведенных исследований, толщина М-эхо при атрофии эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением достоверно меньше.

По мнению большинства авторов, наиболее ценным эхографическим показателем при раке эндометрия является величина переднезаднего размера М-эхо более 8 мм. D. Dordoni и соавт., F. Aleem и соавт., С. Exacoustos и соавт. при толщине М-эхо менее 8 мм ни у одной из пациенток с кровотечением в постменопаузе не констатировали рака эндометрия при гистологическом исследовании.

Однако есть сообщения об обнаружении карциномы при толщине М-эхо менее 8 мм. Так, согласно полученным группой немецких исследователей результатам ультразвукового обследования 159 пациенток в постменопаузальном периоде, включая 62 женщин с карциномой эндометрия, при толщине М-эхо матки до 5 мм карцинома имелась в 1 (3%) случае, 6—10 мм — в 10 (31%), 11-15 мм - в 14 (43%) и более 15 мм — в 37 (67%) наблюдениях.

В мультицентровом исследовании, осуществленном в 18 клиниках Италии и охватившем 930 пациенток с кровянистыми выделениями из половых путей в постменопаузальном периоде, рак эндометрия диагностирован у 107 женщин. Его частота при толщине эндометрия до 4 мм составила 0,6%, 5—8 мм — 5,4%, 9—11 мм - 12,5%, более 11 мм - 33,5%.

Суммированные нами ранее данные литературы свидетельствуют о том. что большинство исследователей в качестве порогового диагностического критерия гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузальном периоде выбирают толщину М-эхо 4 или 5 мм. При этом чувствительность трансвагинальной эхографии для всех нозологических форм патологии эндометрия составляла 78,2— 100%, специфичность — 60—100%, точность — 82—96,2%.

Однако, несмотря на достаточно высокие показатели и то, что при раке эндометрия значения толщины М-эхо наиболее высоки, карцинома была констатирована и при толщине эндометрия менее 5—6 мм. По данным A. Kurjak и S. Kupesic, при карциноме эндометрия у 10% женщин значения толщины М-эхо находятся в диапазоне 5—10 мм.

При обследовании пациенток с подозрением на рак эндометрия необходимо учитывать их возраст. Так, Н.В. Харченко, взяв за основной критерий толщину М-эхо 6 мм в ранней, первой фазе менструального цикла при обследовании женщин в репродуктивном и перименопаузальном периодах, обнаружила низкую информативность этого ультразвукового признака в диагностике рака эндометрия: точность диагностики в репродуктивном возрасте была 48,3%, в перименопаузальном периоде — 56,8%. В то же время в постменопаузальном периоде ее точность составила 96,5% (!), чувствительность — 90,9%, специфичность — 92,3%. Поэтому чрезвычайно важным представляется выбор порогового значения диагностического критерия, учет которого обеспечивает высокие показатели не только специфичности, но и чувствительности.

В качестве иллюстрации целесообразно привести данные R. Osmers и coaвт. Если в качестве критерия для отбора пациенток в постменопаузальном периоде с подозрением на рак эндометрия выбрать толщину М-эхо 8 мм и более, то в 2,2% случаев карцинома эндометрия может быть не замечена. С другой стороны, при толщине М-эхо 5 мм и более риск ложно-отрицательных заключений практически отсутствует, но существенно возрастает частота неоправданных диагностических выскабливаний. Конечно, количество инвазивных манипуляций можно уменьшить до 5,4% при выборе в качестве диагностического критерия толщину М-эхо 12 мм, но процент недиагностированных случаев карциномы эндометрия возрастет с 2,2 до 4,6.

Кроме этого, следует учитывать отсутствие достоверных различий в толщине М-эхо при разных нозологических формах патологии эндометрия.

Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки
Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при крупном полипе эндометрия (стрелки) достигает 22 мм

Так, по данным R. Auslender и соавт., в случаях полипов эндометрия у пациенток с постменопаузальным кровотечением толщина М-эхо составила в среднем 14,3 мм, при кистозной гиперплазии — 15,8 мм, при карциноме — 17,8 мм.

Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки
Трансвагинальная эхограмма при продольном сканировании матки. Толщина М-эхо при гиперплазии эндометрия (стрелки) в постменопаузальном периоде достигает 16 мм

В работе I. Fistonic и соавт. при простой гиперплазии толщина эндометрия при ультразвуковом исследовании у женщин в постменопаузальном периоде составила в среднем 12,4 мм, при сложной гиперплазии — 13,4 мм, при карциноме — 14.1 мм. Поэтому абсолютно справедливо мнение G. Conoscenti и соавт., что при трансвагинальной эхографии у женщин в периоде постменопаузы невозможно точно дифференцировать нозологические формы патологии эндометрия на основании только его толщины. При ультразвуковой диагностике рака эндометрия необходимо ориентироваться не только на толщину М-эхо, но и на другие эхографические характеристики.

Структура М-эхо

При раке эндометрия нередко изменяется его эхоструктура. По данным В.Н. Демидова и А.Й. Гуса, наиболее характерными признаками являются: 1) неоднородность внутренней структуры образования; 2) неровность контуров; 3) более высокая эхогенность по сравнению с мышцей матки; 4) большие размеры образования — половина толщины матки и более; 5) повышенная звукопроводимость; 6) наличие жидкостных включений неправильной формы и разной величины; 7) заметное увеличение размеров образования при динамическом наблюдении; 8) нечеткость контуров матки вследствие перехода опухолевого процесса на смежные органы.

Е. Andolf и соавт. при изучении М-эхо матки у женщин с неосложненным течением постменопаузального периода установили, что в 85% случаев эндометрий более эхогенен, чем миометрий, в 9% обладает меньшей эхогенностью и в 6% имеет смешанную эхогенность. При карциноме эндометрия значительно (до 45%) возрастает частота случаев смешанной эхогенности М-эхо, в таком же проценте наблюдений отмечается гиперэхогенная структура эндометрия, а на долю гипоэхогенного М-эхо приходится 10% случаев. Н.А. Максимова выявила при раке эндометрия неоднородность структуры М-эхо в 57% наблюдений. При этом не обнаружена зависимость эхогенности опухоли от ее дифференцировки и гистологического типа.

В среднем у каждой второй пациентки с карциномой эндометрия обнаруживается жидкость в полости матки: у 25% в минимальном, у 25% в значительном количестве.

Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия
Трансвагинальное продольное сканирование матки у больной раком эндометрия. Полость матки расширена, в просвете определяется значительное скопление жидкости

В то же время отсутствие жидкости в полости матки не дает основания исключить малигнизацию эндометрия.

По нашим данным, при клинически выраженном раке эндометрия возможности ультразвукового исследования достаточно широки. Эхография позволяет определить достоверные размеры и локализацию опухоли.

Трансвагинальное сканирование. Высоко-дифференцированная аденокарцинома эндометрия


Трансвагинальное сканирование. Высоко-дифференцированная аденокарцинома эндометрия

Так, наименьший размер выявленного нами новообразования составил 0,6 х 0,3 см. однако следует заметить, что визуализация подобных новообразований, как правило, возможна на фоне жидкости в полости матки. Вместе с тем только у 16,9% больных раком эндометрия в ней была обнаружена жидкость.

Трансвагинальное ультразвуковое исследование у больной раком тела матки
Трансвагинальное ультразвуковое исследование у больной раком тела матки. Определяются жидкость в полости матки, опухолевые разрастания по задней стенке и в области дна

Вариабельность ультразвукового изображения раковой опухоли эндометрия достоверно обусловлена ее размерами и степенью дифференцировки.

Нами обнаружено, что только при размере М-эхо до 1,5 см структура остается гиперэхогенной, с увеличением размера опухоли до 2 см и более она становится более гетерогенной, определяются беспорядочные отражения как повышенной, так и средней и пониженной интенсивности. При размере опухоли более 3 см преобладают изоэхогенная и смешанная, «пятнистая» структура.

Трансвагинальное продольное сканирование матки. Аденокарцинома эндометрия
Трансвагинальное продольное сканирование матки. Аденокарцинома эндометрия

Следовательно, с увеличением размеров опухоли увеличивается гетерогенность ультразвукового изображения рака эндометрия.

Прослеживается также четкая зависимость характера ультразвукового изображения раковой опухоли тела матки от ее морфологического типа.

Зависимость ультразвукового изображения рака эндометрия от морфологического варианта опухоли
Зависимость ультразвукового изображения рака эндометрия от морфологического варианта опухоли

В наших наблюдениях высоко- и умеренно дифференцированную аденокарциному характеризовала гиперэхогенная структура, в то время как для низкодифференцированного рака были специфичны только отражения средней и пониженной интенсивности, неоднородная, смешанная структура.

Трансвагинальное сканирование манси. Низкодифференцированная аденокарцинома эндометрия, прорастающая все слои стенки органа
Трансвагинальное сканирование манси. Низкодифференцированная аденокарцинома эндометрия, прорастающая все слои стенки органа

Оценка степени инвазии

Оценка степени инвазии в миометрий является одной из основных задач при раке эндометрия. К эхографическим признакам инвазивного характера роста опухоли относятся нарушение целости ореола вокруг слизистой, резкое истончение и исчезновение нормального изображения ткани миометрия. По данным И.С. Назаровой, характерные эхографические признаки инвазии, как правило, выявляются при поражении 1/3 толщины миометрия. Точность трансвагинальной эхографии в оценке степени инвазии при карциноме эндометрия колеблется от 68 до 97%.

По мнению I. Szabo и соавт, трансвагинальная эхография позволяет оценивать степень инвазии при карциноме эндометрия с чувствительностью 86%, специфичностью 90%, предсказательной ценностью положительного результата 92%, отрицательного 83%.

При оценке степени инвазии в миометрий большинство авторов используют такой критерий, как распространение процесса на глубину до 50% и более 50%.

Схема оценки степени инвазии рака эндометрия
Схема оценки степени инвазии рака эндометрия:
а - инвазия на глубину до 50%; б - инвазия на глубину свыше 50%

Результаты исследований, проведенных В. Karlsson и соавт., свидетельствуют, что чувствительность трансвагинальной ультразвуковой диагностики инвазии миометрия менее половины его толщины при карциноме эндометрия составляет 79%, специфичность — 100%.

Как полагают М. Coute и соавт., возможности трансвагинальной эхографии, компьютерной и ЯМР-томографии одинаковые в предоперационной оценке инвазии рака эндометрия в миометрий.

Наиболее высокие результаты в оценке степени инвазии карциномы эндометрия при использовании эхографии приводят S. Kupesic и A. Kurjak: чувствительность — 100%, специфичность — 94,4%, предсказательная ценность положительного результата — 83,3%, отрицательного результата — 100%. Столь высокие показатели авторами получены при использовании трехмерной сосудистой энергетической допплерографии.

Вместе с тем до сих пор отсутствуют четкие ультразвуковые признаки инвазивного роста рака эндометрия в миометрий. В основном специалисты в этом вопросе исходят из субъективных восприятий. И здесь на первый план выступают опыт исследователя, глубокое знание анатомии, особенностей злокачественного процесса и другие факторы. Клиницистов же интересуют достаточно определенные диагностические критерии инвазии рака тела матки в плане предоперационной уточняющей диагностики.

Проведенное нами исследование дало возможность выявить некоторые достоверные ультразвуковые признаки, позволяющие судить о наличии инвазии опухоли в миометрий.

Ультразвуковые признаки инвазии опухоли эндометрия в миометрий
Ультразвуковые признаки инвазии опухоли эндометрия в миометрий

Согласно нашим наблюдениям, признак гипоэхогенного ободка может быть выявлен как в случае отсутствия инвазии, так и при поверхностной или глубокой инвазии всего у 79% больных (68 обследованных). Однако сплошные, ровные контуры гипоэхогенного ободка определялись у 13 (15%) больных при поверхностной инвазии и у 18 (20,9%) при глубокой инвазии рака эндометрия, в то время как прерывистые, «изъеденные» контуры визуализировались почти в 8 раз чаще при глубокой инвазии рака тела матки в сравнении с поверхностной инвазией — соответственно в 36 и 4,6% наблюдений.

Трансвагинальное исследование матки при поверхностной инвазии рака эндометрия
Трансвагинальное исследование матки при поверхностной инвазии рака эндометрия

Немаловажным признаком при определении инвазии в миометрий, по нашим данным, является также конфигурация границы между опухолью и миометрием. Отчетливый, ровный контур нами отмечен в 15 (17,4%) наблюдениях при поверхностной и в 5 (5,8%) при глубокой инвазии опухоли, т.е. при первой в 3 раза чаще. В то же время такой признак, как неотчетливая, «стертая» граница, выявлен только при глубокой инвазии рака эндометрия в миометрий (25—29% наблюдений); волнистая граница между опухолью и мышечной оболочкой матки визуализировалась у 6 (6,9%) больных при поверхностной и у 25 (29%) при глубокой инвазии рака эндометрия.

Трансвагинальное исследование матки при глубокой инвазии рака эндометрия
Трансвагинальное исследование матки при глубокой инвазии рака эндометрия

Таким образом, с увеличением глубины инвазии рака эндометрия в мышечную оболочку матки возрастает выраженность таких ультразвуковых признаков, как прерывистые контуры гипоэхогенного ободка и неотчетливая, «стертая» граница с опухолью.

По нашему мнению, перспективно дальнейшее исследование диагностических возможностей ультразвукового метода в определении глубины инвазии в миометрий и выявлении микроинвазивного рака эндометрия.

В последние годы в клинической практике стала использоваться внутриматочная эхография. Расположение ультразвукового датчика в полости матки увеличивает разрешающую способность метода. Поскольку внутриматочная эхография позволяет четко визуализировать функциональный слой эндометрия, она открывает новые перспективы в оценке инвазии в миометрий. По данным А. Кikuchi и соавт., при применении трансвагинальной эхографии диагностировать степень инвазии в миометрий при раке эндометрия удается с точностью 77%, а при использовании внутриматочной эхографии — 87%.

Согласно мнению Н. Tsuda и соавт., внутриматочная эхография обладает одинаковыми с ЯМР-томографией возможностями при оценке инвазии рака эндометрия в миометрий. При этом точность обоих методов составила 85%. Однако внутриматочная эхография является достаточно дорогостоящим и технически сложным диагностическим методом, использование которого требует соблюдения всех условий, необходимых для выполнения внутриматочного вмешательства.

Б.И. Зыкин, М.В. Медведев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология