Психологические аспекты кольпоскопии и практические рекомендации

02 Мая в 14:53 1379 0


Психологические аспекты кольпоскопии

Пациентку следует осматривать в условиях теплого кабинета, согретых инструментов и после соответствующей беседы и разъяснения всех этапов КС и последующих возможных процедур. Это снимет ее напряженность и снизит вероятность ятрогенных осложнений (травматизация эпителия и т.п.).

Само слово «рак» нередко влияет негативно на психологическое состояние женщины, поэтому ее тревога повышается. Процедура гинекологического осмотра практически для всех женщин является не только некоторой физической, но и психологической нагрузкой. Боязнь заболеть или заразить партнера какой-либо инфекцией характерна для большинства пациенток. В настоящее время повышена доступность любой информации через СМИ или Интернет. Особенно распространена информация о роли ВПЧ в генезе рака.

Некоторые женщины, узнав о позитивных результатах ВПЧ-теста, перестают жить половой жизнью, иногда боятся подвергнуться КС или Пап-тесту. Правильная информация в письменной или устной форме помогает ей справиться с тревогой, а беседа медицинского персонала в процессе консультирования и осмотра чрезвычайна важна для коррекции ее психологического состояния.

Информация должна быть объективной, представлена простым для понимания словами, дополнена в письменной форме брошюрами, журналами. Психотерапевтический компонент очень важен. Следует внушить пациентке, что если она будет регулярно наблюдаться, то в любом случае ей будет оказана своевременная помощь.

Практические рекомендации

Проблемы, возникающие в процессе КС, и их решения. Ятрогенная травматизация

При воспалении, атрофии, узком влагалище следует помнить о необходимости адекватной любрикации и тщательного подбора зеркал по размеру, чтобы избежать ятрогенной травмы, которая исказит результаты КС. Кроме этого, при повышенной ранимости тканей тампон с раствором следует аккуратно прижимать к ШМ, а ни в коем случае не растирать, чем можно также травмировать ломкий уязвимый эпителий.

Воспаление

Иногда кольпоскопическую картину сложно интерпретировать ввиду наличия острой воспалительной реакции. Проведение биопсии невозможно из-за высокого риска осложнений, а цитологический мазок будет загрязнен воспалительными элементами и неадекватен. В подобных ситуациях следует выяснить причину воспаления, провести курс лечения и отсрочить следующую КС.

В постменопаузе

Интерпретация не только кольпоскопической картины, но и цитологического мазка весьма трудна ввиду выраженной атрофии. Цитолог может ошибочно заподозрить наличие у женщины CIN, за чем должны следовать прицельная биопсия или ПЭЭ. Следует воздержаться от последующих процедур, провести 1—2-недельный курс терапии эстрогенами, затем повторить КС и цитологический мазок. Их результаты станут более объективными и в большинстве случаев приблизятся к норме.

Подбор позиции

При опущении внутренних органов бывает сложно провести КС ввиду выраженного нависания стенок. В таких ситуациях следует изменить угол наклона женщины, опустить спинку кресла и, возможно, поднять тазовую часть. В кабинете целесообразно иметь кушетку, на которую пациентку можно положить в случае непредвиденных реакций (обморок, аллергическая реакция на растворы или анестезию).

Процедуру КС следует выполнять не торопясь, тщательно осматривать ткани и спокойно оценивать интенсивность реакции на растворы.

Беременность

При проведении КС в период беременности возможны сверхинтерпретация результатов и последующие малообоснованные диагностические и лечебные мероприятия. В таких ситуациях следует прибегнуть к дополнительной консультации у другого, возможно, более опытного кольпоскописта.

Кроме этого, иногда по ошибке проводят деструктивные процедуры на фоне ранних сроков беременности. Следует всегда выяснять дату последней менструации, ее характер и осуществлять такие вмешательства только после менструации.

Ошибки в кольпоскопическом диагнозе. Как их избежать?

Врачу не следует быть полностью уверенным в диагнозе при неполной визуализации стыка эпителиев, которая является основным условием адекватности КС. Прицельная биопсия не может быть полностью информативна при неудовлетворительной КС.

Дифференцировка некоторых аномальных картин ввиду их схожести бывает затруднена, поэтому следует постоянно помнить о необходимости проводить дифференциальный диагноз.

Наиболее распространенные ошибки при выполнении КС:

• кондиломатоз (опухолевидную форму) иногда можно принять за раковую опухоль, следует уделить внимание характеру сосудов;
• АБЭ в зоне ЦЭ можно принять за незрелую метаплазию, когда имеется аденокарцинома, и наоборот;


• картины АБЭ при цервиците, метаплазии и CIN могут быть похожи, следует отличать их по плотности;
• кандидозные выделения похожи на глыбки кератоза и наоборот, поэтому выделения следует тщательно смывать физиологическим раствором;
• сосуды при воспалительном процессе и при репаративных процессах могут быть расширены и изменены, напоминая раковую опухоль. Следует тщательно изучать анамнез и, возможно, КС повторить после лечения;
• острую аллергическую реакцию с отеком и гиперемией тканей можно принять за специфическое воспаление. Не следует забывать выяснить у женщины, какие средства гигиены она использовала, не связывает ли она сама возникшую реакцию с приемом каких-либо препаратов и уточнить аллергологический анамнез. Для проведения дифференциального диагноза можно рекомендовать антигистаминные средства с последующей переоценкой кольпоскопических картин;
• лейкоплакию можно принять за ороговевшую кондилому. Следует аккуратно снять роговой слой и обработать раствором уксусной кислоты.

Неадекватная биопсия, прием препаратов, неправильный выбор сайта или неадекватная техника биопсии, иногда неправильная фиксация материала затрудняют патоморфологу процесс постановки гистологического диагноза, поэтому всегда следует стараться предоставить ему всю информацию, включающую характер соматических и гинекологических заболеваний, тип контрацепции и сведения о приеме различных средств, в том числе и гормональных препаратов.

При наличии сомнений следует предпочесть тактику сверхдиагноза, чем недооценку серьезных заболеваний. Предпочтительнее прибегнуть к биопсии лишний раз, чем упустить серьезный процесс. Онкологическая настороженность должна присутствовать всегда.

Как и любому врачу, кольпоскописту очень важно осознавать свои ограничения и никогда не стесняться попросить помощи у более опытного врача, причем делать это необходимо своевременно в каждом случае непонятной картины поражения или результата анализа.

Ключевые моменты для запоминания

1. Пациентку следует осматривать в условиях теплого кабинета, согретых инструментов, после соответствующей беседы и разъяснения всех этапов кольпоскопии (КС) и последующих возможных процедур.
2. Информация должна быть объективной, представлена простыми для понимания словами, дополнена в письменной форме брошюрами, журналами.
3. Никогда нельзя быть полностью уверенным в диагнозе при неполной визуализации стыка эпителиев, которая является основным условием адекватности КС.
4. Дифференцировка некоторых аномальных картин ввиду их схожести бывает затруднена, поэтому следует постоянно помнить о необходимости проводить дифференциальный диагноз, в том числе у врача другой специальности.
5. При наличии сомнений следует предпочесть тактику сверхдиагноза, чем недооценку серьезных заболеваний.
6. Кольпоскописту очень важно не преувеличивать свои возможности и никогда не стесняться попросить помощи у более опытного врача.

Заключение

Сегодня расширенная кольпоскопия является одним из высокоинформативных методов обследования шейки матки и влагалища. Новые возможности цифровой фотокольпоскопии и знания о ВПЧ значительно продвинули вперед решение проблемы диагностики и лечения патологии шейки матки (ШМ). Цель любого врача, производящего кольпоскопию, — достичь максимального соответствия с результатами морфологии, что не всегда является возможным. Свой опыт, внимание, добросовестность врач-кольпоскопист должен мобилизовать для того, чтобы не пропустить даже минимальное поражение, при этом полученные цитоморфологические данные следует обязательно соотносить с каждой конкретной кольпоскопической картиной и другими данными.

При неясных ситуациях необходимо рекомендовать консультировать пациенток у более опытных врачей-кольпоскопистов. Осмотру подлежат слизистая оболочка влагалища, вульвы, преддверия влагалища, отверстия мочеиспускательного канала, кожные покровы и промежности перианальной области. В любых ситуациях, в зависимости от полученного результата, кольпоскопию следует дополнять цитологическим, гистологическим и другими методами диагностики.

Всегда предпочтительным является индивидуальный подход, поэтому все описанные в данной книге возможности диагностики, лечения, тактики ведения являются советами практическому врачу. Наряду с онкологической настороженностью основной компонент ведения молодых женщин — щадящая тактика и наблюдение, направленные на сохранение фертильности. Возможности телекольпоскопии позволяют сегодня консультировать пациенток у более опытных врачей, тем самым сохраняя их здоровье.

С.И. Роговская
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология