Профилактика рака шейки матки. Вакцины

02 Мая в 14:50 1801 0


Вакцины против папилломавируса. Вакцины против цервикального рака

Одним из самых последних достижений науки явилось создание вакцины против РШМ, а именно против вируса папилломы человека (ВПЧ). Не вызывает сомнений, что РШМ возникает только в тех ситуациях, когда в тканях отмечается длительная персистенция высокоонкогенных типов ВПЧ (в Европе и РФ наиболее часто встречаются типы 16, 18,31,45).

Исследования показали, что большинство женщин на протяжении жизни инфицируется данным вирусом. Так, например, до 82% женщин считаются инфицированными уже через 2 года после сексуального дебюта, при этом даже при одном половом партнере 20% женщин заражены. С течением времени вирус преимущественно элиминируется из организма самостоятельно, но у части женщин отмечается его персистирующее носительство.

Особенностью инфекции считают тот факт, что в силу эпителиофильности вируса в крови инфицированных он не обнаруживается, а выработка антител иммунной системой отмечается, по оценке экспертов, приблизительно в половине случаев инфицирования. При этом уровень антител очень низок и не способен обеспечить длительную надежную защиту от развития заболевания, ВПЧ сохраняется в эпителии долгое время и при воздействии факторов риска может интегрироваться в геном клетки и привести к развитию предрака и рака шейки матки и других органов.

Поэтому вакцина против ВПЧ является вакциной против РШМ. Более того, учитывая тот факт, что онкогенные типы ВПЧ считаются в 50—80% случаев причиной рака влагалища и вульвы, а также пениса и анального рака у мужчин, вакцина может обеспечить их реальную профилактику.

Кроме злокачественной патологии, которая является наиболее опасным следствием персистенции вируса папилломы онкогенных типов, известен целый ряд заболеваний генитальной и негенитальной областей, обусловленных ВПЧ низкого онкогенного риска (чаще всего типами 6 и 11), таких как экзофитные кондиломы, субклинические формы инфекции гениталий, респираторный папилломатоз. Вакцины могут быть полезны и при этих заболеваниях.

Терапевтические вакцины

В настоящее время активно идут исследования по созданию терапевтических вакцин, которые в целом нацелены на белки Е6 и Е7 ВПЧ. Терапевтическая вакцина призвана помочь иммунной системе разрушить вирус, индуцировать клеточный иммунный ответ, направленный на элиминацию раковых клеток. Вакцина должна быть эффективной при наличии предракового или даже ракового заболевания. Однако пока реальных результатов для практической деятельности клинициста не получено.

Профилактические вакцины

Профилактические вакцины против ВПЧ разных типов являются методом первичной профилактики РШМ, экзофитных кондилом, заболеваний вульвы, влагалища, пениса и, возможно, части анальных раков. Они зарегистрированы в целом ряде стран и в РФ, внесены в Национальные календари многих стран, утверждены для тотальной профилактической вакцинации девочек 10—11 лет в странах Евросоюза, США, Австралии и др. Вакцины призваны помогать иммунной системе распознать и разрушить ВПЧ на стадии контакта с возбудителем, тем самым предотвратить развитие клинических симптомов при инфицировании и обеспечить элиминацию из организма клеток, пораженных вирусом.

Квадривалентная вакцина Гардасил

В настоящее время более чем в 100 странах мира зарегистрирована квадривалентная вакцина Гардасил (компании MSD — «Мерк Шарп и Доум»), которая эффективна против ВПЧ типов 16, 18, 6, 11, следовательно, — против РШМ, дисплазии шейки матки, вульвы и влагалища (CIN I—III,VIN II—III, VaIN II—III) и экзофитных генитальных кондилом. Она уже стала доступной для практического врача во многих странах, в том числе и Российской Федерации, и даже входит в Национальный календарь вакцинации подростков США и других стран. Вакцина содержит антигены в дозе 20 мкг — ВПЧ-6, 40 мкг — ВПЧ-11, 40 мкг — ВПЧ-16 и 20 мкг — ВПЧ 18. Адъювант представлен 225 мкг аморфного алюминия гидроксифосфата сульфата. При создании данной вакцины системой экспрессии явились клетки грибов.

Схема введения — вакцина вводится внутримышечно в дельтовидную область руки в виде 3 инъекций с повторением через 2 и 6 месяцев (0-2-6).

Период наблюдения за вакциной на широких популяциях составил почти 5 лет. Иммуногенность вакцины чрезвычайно высока, и после 3 инъекций значимый титр антител определяется почти у 100% пациенток. Продолжительность иммунитета после введения 3 доз вакцины Гардасил составляет как минимум 5 лет, и, что особенно важно, введение провокационной дозы вакцины через 5 лет после завершения вакцинации вызывает резкий подъем титра антител.

Это свидетельствует о наличии иммунной памяти. Запуск процесса новой выработки нейтрализующих антител в ответ на повторный контакт с возбудителем создает основу для длительного иммунитета и свидетельствует о том, что, скорее всего, проведение ревакцинации не потребуется.



Исследования моновалентной вакцины, которая явилась исходным материалом для создания Гардасила, через 8.5 лет показали 100% эффективность против CIN2+, обусловленных ВПЧ 16 типа и выявили серопозитивность у 86% вакцинированных пациенток (Rowhani A., et al. 25th International Papillomavirus Conference, Abstract 0-01.03, 2009).

Вакцина Гардасил не является живой вакциной и не содержит компоненты, которые могли бы повлиять на безопасность и эффективность других вакцин. Вакцину Гардасил можно вводить одновременно с рекомбинантной вакциной против вируса гепатита В. Кроме того, введение вакцины Гардасил может быть совмещено с введением и других вакцин — столбнячно-дифтерийно-коклюшной и квадривалентной менингококковой конъюгированной. Каждая вакцина вводится отдельным шприцом в разные участки тела.

Лицензирована у нас для применения мальчикам и девочкам с 9 до 26 лет. В настоящее время завершаются клинические исследования по доказательству эффективности у женщин до 45 лет.

Бивалентная вакцина Церварикс

В России и 96 странах мира зарегистрирована и доступна также для практики бивалентная вакцина (против 16 и 18 типов) Церварикс (компании GSK — «ГлаксоСмитКляйн», результаты исследования которой опубликованы после 7,3 лет применения. С момента первой регистрации в практическом здравоохранении использовано более 6 миллионов доз вакцины Церварикс (данные по июль 2009 г.), препарат получили преквалификацию ВОЗ.

Вакцина содержит антиген (рекомбинантный протеин типа L1) в дозе 20 мкг HPV-16, 20 мкг HPV-18. В виде системы экспрессии антигена для этой вакцины используются клетки насекомых. Важным отличием Церварикса является новый адъювант AS04 (А1 + MPL®) производства GSK, который обеспечивает более выраженный иммунный ответ, чем стандартный адьювант (Einstein М.Н., 25th International Papillomavirus Conference, Abstract 0-01.02, 2009).

Церварикс вводится внутримышечно в дельтовидную область руки по схеме: 0, 1, 6 месяцев.

Сероконверсия через 7 месяцев после начала вакцинации отмечается у 100% женщин, через 5 лет наблюдения высокий титр антител отмечен у 98% пациенток. Доказано, что через 7.3 лет после вакцинации высокий уровень антител сохраняется (De Carvalho N. et al., 25th International Papillomavirus Conference, Abstract P-29.15, 2009). Недавно опубликованный окончательный анализ крупного исследования подтвердил высокую иммуногенность и эффективность вакцины Церварикс, которая составила 98% для профилактики CIN2+ и персистирующей инфекции ВПЧ 16 и 18 типов.

При этом данные SkinnerS.R. et al. (25th International Papillomavirus Conference, Abstract 0-29.01, 2009) свидетельствуют о 100% перекрестной эффективности вакцины против CIN2+, обусловленных вирусами двух других наиболее распространенных типов 45 и 31. Выявленная высокая иммунологическая эффективность Церварикса у женщин более старшего возраста позволила лицензировать эту вакцину в ряде стран и для женщин от 26 до 45 лет, что позволило включить в когорту вакцинированных более старших женщин репродуктивного возраста (Schwarz T.F., et al. J Clin Oncol 2006).

Результаты клинических исследований и постлицензионного наблюдения за привитыми неопровержимо свидетельствуют: профиль безопасности препарата Церварикс позволяет рекомендовать его для массовой иммунизации. Среди привитых не отмечено увеличения заболеваемости аутоиммунной патологий, нет отличий в течении беременности и родов по сравнению с теми, кто не получал прививки HPV-вакциной.

Экономическая целесообразность внедрения вакцины подтверждена в разных странах. Ряд стран использует вакцину Церварикс для реализации национальных программ универсальной иммунизации (например, Великобритания, Нидерланды). Церварикс лицензирован в России для применения девочкам и женщинам с 10 до 25 лет.

Таким образом, обе вакцины являются достаточно безопасными, хотя при проведении исследований, безусловно, отмечаются и побочные эффекты, и серьезные осложнения, частота которых в группе вакцинированных лиц практически не отличается от групп, которым вводилось плацебо. Показано, что вакцины наиболее эффективно защищают девочек и женщин, которые не инфицированы ВПЧ, однако и для инфицированных каким-либо типом вируса женщин вакцина будет обеспечивать ту или иную степень защиты, которая, вероятно, будет несколько ниже по сравнению с неинфицированными. Исследования в данном направлении продолжаются.

Вакцины следует шире внедрять в практику, рекомендовать и девочкам, и женщинам, при этом предварительное ВПЧ-тестирование не является обязательным, а выявленное наличие одного-двух типов ВПЧ не является абсолютным противопоказанием для вакцинации.

С.И. Роговская
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология