Опухолевидные образования яичников в допплерографии

27 Марта в 21:17 4354 0


Поликистозные яичники

Заболевание и синдром «поликистозных яичников» (ПКЯ) характеризуются возникающей в результате нейрообменных и эндокринных нарушений выраженной и стойкой атрезией фолликулов с последующей неизбежной ановуляцией. Частота этого патологического состояния в структуре гинекологической заболеваемости составляет от 0,6 до 11%, что указывает на некоторую неопределенность в его трактовке и подходах к диагностике.

Классическими эхографическими признаками ПКЯ являются увеличение яичников более 13 см3 и наличие в паренхиме яичника (при сканировании по длинной оси) более 10 эхонегативных включений диаметром от 2—3 до 9—10 мм.

Динамические исследования интраовариального кровотока, проведенные рядом исследователей, обнаружили монотонность значений индекса резистентности (ИР) в течение всего менструального цикла, колеблющихся в пределах 0,52-0,56.

Наряду с этим С. Battaglia и соавт. выявили зависимость интраовариального кровотока от вариантов эхоструктуры ПКЯ: при диффузном типе расположения измененных фолликулов пульсационный индекс (ПИ) в сосудах стромы яичников в начале цикла составил 1,42 ± 0,09, при периферическом - 0,74 ± 0,18. Интересно, что эти цифры коррелировали с измененным соотношением лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов (3,08 ± 0,53 и 3,58 ± 0,36 соответственно). Вместе с тем значения ПИ маточных артерий при диффузном (3,75 ± 0,52) и периферическом (3,67 ± 0,41) типах эхоструктуры ПКЯ практически не различались.

По данным J. Zaidi и соавт., у женщин с ПКЯ максимальная систолическая скорость в артериях (MAC) для интраовариального кровотока в начале менструального цикла (16,89 + 2,36 см/с) была достоверно выше нормы (8,74 ± 0,68 см/с). Авторы считают, что высокие значения скорости кровотока могут служить новым критерием ультразвуковой диагностики ПКЯ.

Цветовая допплерограмма поликистозного яичника
Цветовая допплерограмма поликистозного яичника.
Видны кистозные включения (1) и стромальные артерии яичника (2)

Согласно нашим данным, полученным при обследовании 26 больных с ПКЯ, в строме яичников, особенно в первые 5—7 дней цикла, определяется большее по сравнению с нормой количество цветовых локусов.

Энергетическая допплерограмма поликистозного яичника
Энергетическая допплерограмма поликистозного яичника.
Видны кистозные включения (1) и стромальные артерии яичника (2)

Заметна монотонность относительно высоких значений ИР и MAC в течение всего менструального цикла.

Кривые скорости кровотока (КСК) в стромальных артериях (стрелка) поликистозного яичника в первую половину менструального цикла
Кривые скорости кровотока (КСК) в стромальных артериях (стрелка) поликистозного яичника в первую половину менструального цикла

Однако многое по-прежнему остается спорным. Так, С. Battaglia и соавт. обнаруживали у пациенток с ПКЯ высокие значения ПИ маточных артерий, которые коррелировали с уровнем андростендиона в сыворотке крови.

КСК в стромальных артериях (стрелки) поликистозного яичника во вторую половину менструального цикла
КСК в стромальных артериях (стрелки) поликистозного яичника во вторую половину менструального цикла

Нами также обнаружено повышение периферического сопротивления в маточных артериях при ПКЯ по сравнению с нормой. Вместе с тем J. Zaidi и соавт. не выявили значительных различий в значениях ПИ между больными с ПКЯ и здоровыми женщинам и при исследовании интраовариального кровотока.

Согласно данным С. Battaglia и соавт., у больных с ПКЯ и ожирением ПИ (3,68 ± 0,26) оказался достоверно выше, чем у женщин без ожирения (3,31 ± 0,26). Однако есть сообщения об отсутствии достоверных различий (р > 0,05) в значениях ИР при ПКЯ у больных с ожирением и без ожирения (0,52 ± 0,06 и 0,54 ± 0,07 соответственно).

Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула

Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ) представляет преждевременную лютеинизацию ду больными с ПКЯ и здоровыми женщинам и при исследовании интраовариального кровотока.

Согласно данным С. Battaglia и соавт., у больных с ПКЯ и ожирением ПИ (3,68 ± 0,26) оказался достоверно выше, чем у женщин без ожирения (3,31 ± 0,26). Однако есть сообщения об отсутствии достоверных различий (р > 0,05) в значениях ИР при ПКЯ у больных с ожирением и без ожирения (0,52 ± 0,06 и 0,54 ± 0,07 соответственно).

Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула

Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула (ЛНФ) представляет преждевременную лютеинизацию преовуляторного фолликула и характеризуется циклической секрецией прогестерона, но несколько запоздалой секреторной трансформацией эндометрия. Основным проявлением ЛНФ является ановуляция. Частота синдрома при необъяснимом бесплодии колеблется от 15 до 30%. При лапароскопии, когда ее проводят во второй половине менструального цикла, в яичнике обнаруживается геморрагическое тело без овуляторной стигмы. Ультразвуковое исследование играет существенную роль в установлении диагноза. Эхографически ЛНФ характеризуется персистенцией доминантного фолликула во второй фазе цикла, нередко с появлением в его полости эхогенных включений.

По нашим данным, при ЛНФ в периовуляторном периоде незначительно усиливается кровоток в стенке фолликула. MAC кровотока в окружающих неовулировавший фолликул сосудах, зарегистрированная в начале второй фазы, практически не отличается от MAC в стенке фолликула в фолликулярной фазе и от MAC в стромальных сосудах контралатерального яичника. При этом в отличие от нормального кистозного желтого тела сосудистый рисунок персистирующего фолликула значительно беднее.

Лютеинизация неовулировавшего фолликула
Лютеинизация неовулировавшего фолликула.
Стрелками отмечен кровоток в стенке фолликула

В последующие дни такой фолликул постепенно уменьшается в размерах и в большинстве случаев к концу менструального цикла перестает выявляться.

Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ)

Данное патологическое состояние характеризуется гипофункцией желтого тела, бесплодием, олигоменореей. Среди причин бесплодия НЛФ составляет 3—25%. По нашему мнению, единственным надежным эхографическим признаком является уменьшенная толщина эндометрия во второй фазе цикла, так как адекватная оценка желтого тела в В-режиме в настоящее время не представяется возможной, хотя есть интересные публикации на эту тему.

При цветовом допплеровском картировании по периферии недоразвитого желтого тела выявляется бедный сосудистый рисунок.

Цветовая допплерограмма яичника при недостаточности лютеиновой фазы


Цветовая допплерограмма яичника при недостаточности лютеиновой фазы

Напомним, что в норме кровоток вокруг активно функционирующего желтого тела определяется в виде большого количества цветовых локусов, как правило, сливающихся в сплошное цветовое кольцо.

Цветовая допплерограмма нормального желтого тела
Цветовая допплерограмма нормального желтого тела

По данным D. Kalogirou и соавт., показатели периферического сосудистого сопротивления у пациенток с недостаточностью лютеиновой фазы достоверно выше нормы (р < 0,03). S. Kupesic и соавт. обнаружили значительные различия периферического сосудистого сопротивления при НЛФ с нормой не только в сосудах желтого тела, но также во всех ветвях маточных артерий.

В наших исследованиях у больных с НЛФ во второй фазе цикла в артериях стенки желтого тела отмечено снижение MAC до 12,7 см/с и повышение ИР более 0,55.

КСК в артериях стенки желтого тела (стрелка) при недостаточности лютеиновой фазы
КСК в артериях стенки желтого тела (стрелка) при недостаточности лютеиновой фазы

Фолликулярные кисты

Очевидное практическое значение имело бы получение надежного способа дифференциальной диагностики фолликулярных кист и однокамерных гладкостенных цистаденом. Однако анализ немногочисленных проведенных исследований не дает повода для оптимизма. Судите сами — достаточно устоявшимся является мнение о весьма характерном для кист отсутствии кровотока в стенках. Однако в исследованиях С. Anandakurnar и соавт. в 7 из 9 (!) случаев рака яичников опухоли имели вид простых аваскулярных кист и, естественно, были неправильно оценены при допплерографии.

По нашим данным, фолликулярные кисты характеризуются довольно бедным сосудистым рисунком, а кровоток в сосудах их стенок напоминает интраовариальный кровоток в среднюю и позднюю фолликулярную фазу менструального цикла.

Представленные нами значения MAC и ИР в целом согласуются с данными других исследователей. Например, у S. Kupesic и соавт. ИР в фолликулярных кистах составил в среднем 0,52 ± 0,06. В то же время в исследованиях A. Jurisic и соавт. ИР был относительно выше — в среднем 0,64 (0,51-0,78).

В наблюдениях М. Pascual и соавт. у больных с фолликулярными кистами чувствительность и специфичность допплерографии составили соответственно 84,6 и 99.2%. Однако с учетом результатов, полученных С. Anandakumar и соавт., по нашему мнению, единственно надежным способом дифференциальной диагностики фолликулярных кист остается динамическое наблюдение в течение 6—10 нед.

Кисты желтого тела

Как и все геморрагические образования, кисты желтого тела имеют различное эхографическое строение и могут принимать вид опухоли яичника, внематочной беременности или дегенеративно-измененного миоматозного узла.

Цветовая допплерография помогает в дифференциации кист желтого тела с перечисленными образованиями, поскольку «внутренние перегородки и структуры» представляющие собой организованные сгустки крови и нити фибрина, лишены сосудов и, следовательно, никогда не могут иметь цветовых локусов.

По периферии кист наблюдается заметное усиление васкуляризации. В исследованиях S. Kupesic и A. Kurjak ИР в лютеиновых кистах в среднем составил 0,46 ± 0,08. По нашим данным, кровоток в стенке кисты желтого тела характеризуется высокой скоростью в артериях и низкой резистентностью.

Эндометриоз яичников

Эндометриоз — эта «загадочная» болезнь с неизвестной этиологией и непонятным патогенезом — наблюдается у 7—50% менструирующих женщин. Очаги эндометриоза, как правило, поражают оба яичника, образуя периовариальные и перитубарные спайки, а также сращения с мочевым пузырем и кишечником. Прогрессируя, очаги эндометриоза перерождаются в эндометриоидные кисты.

При цветовой допплерографии частота выявления кровотока в стенках эндометриоидных кист составляет около 70%. По данным S. Kupesic и соавт., цветовые локусы располагаются преимущественно в области ворот (36%) и стенок кисты (12%), ИР варьирует от 0,40 до 0,59.

По нашему мнению, отсутствие в большинстве случаев в стенках эндометриоидных кист цветовых локусов помогает дифференцировать их с такими богато васкуляризованными образованиями, как кисты желтого тела.

В нашей практике был ряд наблюдений, когда двусторонние эндометриоидные кисты, примыкающие друг к другу, или сосуд, пронизывающий полость кисты, при цветовой допплерографии создавали иллюзию многокамерного образования с «кровотоком» в перегородке.

Наши исследования показали, что для кровотока в стенке эндометриоидных кист характерны низкая скорость и высокая периферическая резистентность. При этом MAC равна в среднем 11,4 + 5,2 см/с. Исключение могут представлять эндометриоидные кисты с гнойно-некротическими изменениями в стенке, когда пиковая систолическая скорость достигает 10—22 см/с. Значения ИР колеблются от 0,54 + 0,03 (наши данные) до 0,59 + 0,02.

Оценивая значимость цветовой допплерографии в выявлении эндометриоидных кист, некоторые авторы полагают, что этот метод обладает не большей диагностической точностью, чем обычная трансвагинальная эхография. Так, по данным J. Alcazar и соавт., чувствительность и специфичность трансвагинальной эхографии составили соответственно 88,9 и 91%, в то время как допплерографии — 76,2 и 88,9%. В целом нельзя не согласиться с этими цифрами. Вместе с тем, по нашему мнению, значение допплерографии в дифференциации эндометриоидных кист или кист желтого тела и злокачественных новообразований яичников очевидно.

Воспалительные заболевания яичников

Для острого воспаления яичников характерна повышенная васкуляризация тканей, которая может быть достаточно легко выявлена с помощью цветовой и/или энергетической допплерографии.

Частота визуализации кровотока в воспалительных образованиях непостоянна. Так, S. Kupesic и соавт. в воспалительно-измененном и увеличенном яичнике при цветовой допплерографии кровоток визуализировали в 100% случаев, в тубоовариальном воспалительном образовании — в 75,7%, в сактосальпинксе — в 54,5%.

При остром воспалении придатков отмечается повышение скорости и снижение резистентности артериального кровотока. В наших исследованиях MAC в тубоовариальных абсцессах составила в среднем 26,1 ±11,5 см/с, ИР - 0,47 ± 0,02. По данным литературы, значения ИР в тубоовариальных воспалительных образованиях варьируют от 0,44 до 0,53 ± 0,09.

В целом диагностическая ценность допплерографии при воспалительных процессах в яичниках невысока. В исследованиях A. Papadimitriou и coaвт. чувствительность и специфичность цветовой допплерографии составили всего 47,1 и 52,4% соответственно.

Особый интерес представляют результаты исследований С. Alatas и соавт., согласно которым в процессе лечения острого воспаления придатков показатели резистентности нормализовались раньше, чем клинико-лабораторные. Авторы полагают, что допплерография может выступать в качестве метода оценки регрессии острого воспалительного процесса.

При хроническом воспалении в придатках обычно определяются небольшое количество цветовых пятен и относительно высокие показатели периферической резистентности (0,71 ± 0,07).

Б.И. Зыкин, М.В. Медведев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология