Оперативная кольпоскопия: методики лечения патологии нижних отделов гениталий

01 Мая в 10:45 2192 0


Лечение шейки матки (ШМ) обычно осуществляется под контролем кольпоскопа, поэтому некоторые авторы выделяют эту область как оперативную КС. Проведение манипуляций под микроскопом позволяет вылечить заболевание ШМ щадяще, при этом быть уверенным, что элиминирован весь аномальный эпителий и адекватный объем подлежащей соединительной ткани. КС позволяет в ряде случаев сохранить ШМ и последующую фертильность.

Наиболее часто используются методики аблации и петлевой электроэксцизии, которые можно осуществить с помощью различных физиохирургических методик, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки.

Современные возможности лечения

Петлевая электроэксцизия (ПЭЭ)

Наиболее широко применяемой методикой ведения женщин с аномальными Пап-мазками или аномальными результатами КС является петлевая электроэксцизионная процедура, иссечение аномальной ткани тонкой проволочной электропетлей различных размеров и формы с захватом нижней части цервикального канала. В данном издании используется термин ПЭЭ (петлевая электроэксцизия).

В зарубежной литературе эта процедура называется обычно двумя терминами:
LEEP — loop elecrosurgical excision procedure (чаще используется в США);
LLETZ— large loop excision of transformation zone (чаще используется в Англии).

Этот метод широко используют как для диагностики, так и для лечения цервикальных поражений.

Самым главным достоинством данной методики является возможность тотальной гистологической оценки всего удаленного образца после осуществления процедуры. Для лечения ШМ среди всех других способов эта методика признана сегодня самой адекватной.

Методика достаточно проста и доступна в любом лечебном учреждении, не требует дорогостоящей аппаратуры.

Вместе с тем продолжают публиковаться данные о том, что после ПЭЭ чаще отмечаются осложнения последующей беременности, преждевременные роды, рождение детей с малым весом.

Поэтому в настоящее время показания для ПЭЭ определены следующим образом:
• выраженные аномальные кольпоскопические картины близко к зеву при возрасте пациентки выше 30 лет;
• аномальные картины при неудовлетворительной кольпоскопии с подозрением на поражение канала, когда стык эпителиев четко не визуализируется;
• аномальная цитограмма из ЦК;
• аномальный эпителий в ЦК.

ПЭЭ должна быть выполнена даже в тех случаях, когда запланирована гистерэктомия, для исключения скрытого распространения поражения, требующего радикальной хирургии.

Противопоказания

Воспалительные процессы нижних отделов гениталий.

Анестезия

Возможна кратковременная внутривенная анестезия или местная 2% раствором лидокаина. Начиная с задней губы анестетик вводят на глубину 3-5 мм на 4—6 точках. Обычно — на 3-6-9-12 часах или 4-8-10-2 часах. Для снижения кровопотери можно добавить вазопрессин — адреналин 2%.

Методика ПЭЭ

После комплексного обследования по общепринятой схеме и исключения (или лечения) состояний, которые могут быть расценены как противопоказания, в асептических условиях при анестезии или иногда без нее ШМ обнажается в зеркалах и проводится кольпоскопия. После установки границ очага подбирают петлю соответствующего размера и формы. Под ягодицы устанавливают пассивный электрод. Аппарат регулируют на адекватную мощность.

При установке мощности следует помнить, что она должна быть оптимальной, не слишком большой и не слишком низкой. Не должно быть искрения (при чрезмерной мощности) или задержки петли в ткани (при низкой мощности). ПЭЭ желательно проводить в один пасс либо снизу вверх, либо справа налево, чтобы сразу удалить весь пораженный участок.

Техника ПЭЭ, проводимая в один и несколько пассов (туров)
Техника ПЭЭ, проводимая в один и несколько пассов (туров)



Если этого не получается, можно выполнить процедуру в несколько пассов. ПЭЭ обычно проводят с помощью электро- или радиоволновой петли. В отдельных ситуациях ШМ может быть фиксирована пулевыми щипцами вне ЗТ. После завершения ПЭЭ можно провести поверхностную коагуляцию операционной раны шариковым электродом или факелом аргоновой плазмы.

Произведена петлевая электроэксцизия. Конус in situ (1)
Произведена петлевая электроэксцизия. Конус in situ (1)

Хирургическая эксцизия проводится скальпелем. Полученный конус посылают на гистологическое исследование. Обязательно следует запросить гистолога о характере краев удаленного конуса снаружи и изнутри, уточнить, радикально ли удалено поражение и не присутствует ли в области усеченных краев картина CIN (позитивные края).

Удаленный конус на расширителе Гегара
Удаленный конус на расширителе Гегара

ПЭЭ может проводиться в условиях стационара и амбулаторно. При CIN и РШМ эксцизия должна быть произведена в пределах здоровой ткани.

Конизация

Конизация представляет собой разновидность эксцизии. В соответствии с современными стандартами используется треугольный электрод-парус, который погружается в цервикальный канал до внутреннего зева или ближе, затем по часовой стрелке, начиная с 4—6 часов электрод поворачивают на 360 градусов. После завершения ПЭЭ можно провести поверхностную коагуляцию послеоперационной раны шариковым электродом или факелом аргоновой плазмы.

Полученный конус посылают на гистологическое исследование. Для лечения CIN высокой степени тяжести применяют лазерную конизацию ШМ.

Осложнения ПЭЭ

Наиболее часто возникают кровотечения (2%), неэффективное удаление пораженной ткани и дальнейшее рецидивирование процесса (10%), невынашивание беременности, преждевременные роды, относительный риск которых, по данным М. Kyrgiou et al., составляет 1.70 (95% ДИ1.24—23.5). Отмечаются также рождение детей с малым весом, относительный риск составляет 1.82 (95% ДИ 1.09-3.06), разрывы в родах, относительный риск которых составляет 2.69 (95% ДИ 1.62—4.46).

Аблация (Ablation)

Метод физиохирургической аблации патологических изменений эпителия (синонимы: «деструкция», или «коагуляция», или «прижигание») путем применения лазерной, радио-, электро-, крио-, аргоноплазменной терапии проводится только после прицельной биопсии и получения результатов гистологического исследования. Аблация является щадящим методом лечения с низким процентом осложнений последующей беременности, обладает рядом преимуществ.

Следует подчеркнуть, что применение метода аблации ограничено ввиду главного негативного момента — при данном способе ведения отсутствует возможность получения полного материала со всей удаленной ЗТ для гистологического анализа, поэтому никогда нельзя исключать наличие более серьезной патологии, чем удалось диагностировать. Отсюда повышена вероятность низкой эффективности лечения CIN и развития последующего рецидива.

Главное условие проведения аблации — уверенность врача в том, что он полностью контролирует ЗТ и имеет гистологическое подтверждение диагноза.

Показания для аблации:
• небольшая ЗТ с аномальным эпителием на экзоцервиксе при удовлетворительной КС, четкая визуализация стыка эпителиев;
• отсутствие позитивных данных цитологии из ЦК, свидетельствующих о неоплазии;
• возраст моложе 30 лет;
• наличие подтвержденного гистологического диагноза, соответствующего кольпоскопической картине.

С.И. Роговская
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология