Оперативная кольпоскопия. Физиохирургические методы: терапия

01 Мая в 15:12 1730 0


Лазерная тepaпия (Laserotherapy)

Лазеры (СО2, неодимовый, гольмиевый, аргоновый и др.) широко применяются в последние годы как для аблации ШМ, так и для конизации, а также для выполнения ряда других лечебно-диагностических процедур на влагалище и вульве.

Лазерным лучом производят радикальное и щадящее удаление пораженных тканей либо их рассечение. Высокая интенсивность лазерного излучения позволяет сконцентрировать в малом объеме значительную энергию, что вызывает быстрое испарение ткани. При совмещении лазера и кольпоскопа луч лазера через систему зеркал точно ориентируется на патологически измененную ткань ШМ, выпаривая ее, что дает возможность избирательно коагулировать, испарять и резать биологические ткани. Метод характеризуется хорошим лимфо- и гемостазом, стерильностью, абластичностью, минимальным повреждением подлежащих тканей. Лазерная аблация у нас в стране распространена.

Лазерная вапоризация (Laser Ablation)

Перемещение луча в линейном направлении вдоль патологически измененных тканей вызывает их испарение, что называется лазерной вапоризацией. В связи с исключительно высокой температурой лазерного излучения происходит чрезвычайно быстрое испарение тканевой и внутриклеточной жидкости, а затем сгорание сухого остатка. При небольших экспозициях деструкции подвергаются лишь поверхностные слои тканей.

Лазерная вапоризация с успехом используется при лечении CIN любой степени тяжести. В большинстве случаев ее можно проводить в амбулаторных условиях без обезболивания.

Достоинства: лазеротерапия более эффективна, чем электрохирургические и другие методы, но при этом менее болезненна, вызывает меньше послеоперационных побочных эффектов, включая менее выраженное рубцевание, дает хороший косметический эффект, позволяет проводить лечение очень прицельно и максимально щадяще.

Недостатком метода вапоризации является отсутствие материала для гистологического исследования. Для выполнения процедур необходим хорошо обученный персонал, обезболивание, чаще достаточно местной анестезии, что позволяет проводить лечение в амбулаторных условиях. Как и при использовании электрохирургических методов, происходит выделение ДНК ВПЧ с дымом, что требует соответствующих мер предосторожности хирургов во избежание заражения носоглотки и глаз врача.

Широкому распространению метода препятствуют высокая стоимость оборудования и необходимость подготовки опытного персонала, особые условия безопасности.

Методика

Женщину укладывают на гинекологическое кресло, шейку обнажают при помощи зеркал. Ватным тампоном удаляют слизь и бели, шейку осушают. Тщательный туалет ШМ при лазеротерапии необходим, так как наличие выделений увеличивает отражение луча и снижает поглощение энергии. На первом этапе процедуры лучом очерчивают операционное поле, четко отграничивая участок поражения от нормального эпителия, забирая последний на ширину 1—2 мм.

Лазеровапоризация крупных экзофитных кондилом шейки матки. Кондиломы перед процедурой (1)
Лазеровапоризация крупных экзофитных кондилом шейки матки. Кондиломы перед процедурой (1)

Удалять аномальный эпителий в пределах здоровой ткани обязательно, чтобы не оставить позитивными края поражения и избежать риска резидуальной болезни. Затем под контролем глаз врача проводят вапоризацию на глубину, соответствующую поражению.



Окончание процедуры: карбонизированный струп
Окончание процедуры: карбонизированный струп

Наиболее распространена СО2 лазерная терапия. Углекислотный лазер продуцирует невидимый световой пучок инфракрасной части спектра с длиной волны 10,6 мкм. Он обладает незначительной проникающей способностью (глубина термического ожога не превышает 50—100 мкм), высокой энергоемкостью, благодаря которой можно испарять ткани в неограниченном количестве, осуществлять конизацию, устранять послеродовые деформации шейки матки. Путем изменения мощности лазера, размера пятна и времени экспозиции можно контролировать глубину коагуляции. Глубина вапоризации индивидуальна; при CIN рекомендуется выпаривать ткань не менее чем на 6 мм.

Диодный лазер

Появление полупроводниковых лазеров с длиной волны около 1 мкм, соответствующей красному диапазону, расширило диапазон методов лечения. В некоторых ситуациях диодный более приемлем, поскольку в сравнении с углекислотным он более портативен, экономичен, при этом обладает таким же высоким коэффициентом полезного действия, прост в управлении, что облегчает работу гинеколога, выполняющего терапию. Его можно использовать для вапоризации, рассечения и коагуляции патологически измененной ткани.

Преимуществом диодного лазера является то, что доставка излучения к месту назначения в данном приборе осуществляется с помощью гибкого световода, что создает врачу дополнительные удобства. Моноволоконные световоды, изготовленные из специальных сортов стекла и полимеров, имеют диаметр от 100 до 600 мкм. Дистальный конец световода свободно перемещается и позволяет осуществлять разнообразные движения, что очень удобно, особенно при лечении некоторых заболеваний влагалища.

Гольмиевый лазер

Длина волны гольмиевого лазера равна 2,09 мкм, имеющийся коэффициент поглощения в водной среде составляет 40 см. Лазерное излучение проникает в мягкие биоткани на глубину 0,4 мм, причем мало зависит от васкуляризации ткани, что означает хороший контроль и незначительное поражение подлежащих тканей.

Доставка луча осуществляется с помощью гибкого кварцевого оптического волокна. Режим работы гольмиевого лазера импульсный, длительность импульса равна 300—600 мкс, средняя мощность на выходе 20-30 Вт. Высокая пиковая мощность на выходе за счет импульсного режима позволяет быстро испарять ткани, не вызывая карбонизации и ожога.

Осложнения после лазеротерапии могут отмечаться нарушения менструального цикла, и очередная менструация может иметь место раньше обычного срока, что не следует путать с возможным кровотечением из сосудов шейки, располагающихся в очаге деструкции. В целом осложнения после лазерной терапии в виде кровотечения, синдрома коагулированной шейки, эндометриоза, вторичного инфицирования раны и стеноза цервикального канала относительно редки (1 — 12%). Следует еще раз отметить особую актуальность тщательного обследования с обязательной биопсией перед лазерной вапоризацией, поскольку при этой процедуре отсутствует возможность получения ткани для гистологической оценки.

С.И. Роговская
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология