Оперативная кольпоскопия. Физиохирургические методы: криотерапия (Cryotherapy)

01 Мая в 15:19 1430 0


Холодовая деструкция характеризуется образованием в очаге аблации ишемического некроза, который возникает в результате быстрого замораживания, а затем оттаивания. Выполняется путем локального замораживания пораженных тканей с помощью жидкого азота, закиси азота, двуокиси углерода. Криотерапия, по данным разных авторов, может осуществляться в любой фазе менструального цикла, перед и после менструации, перед овуляцией. Однако предпочтительно проводить любую процедуру аблации или эксцизии сразу после менструации по трем причинам: следует быть уверенным в отсутствии беременности на момент аблации, эпителизация происходит лучше и риск развития эндометриоза меньше.

Достоинствами криотерапии является отсутствие необходимости в обезболивании, отсутствие рубцовой деформации, доступность и невысокая стоимость оборудования. Простая технология дает возможность врачу быстро научиться ее выполнять. В некоторых странах ее проводит обученная медицинская сестра.

Недостатком криотерапии является то, что она не всегда позволяет удалить поврежденную ткань на точно ограниченном участке, характеризуется возможностью возникновения осложнения в виде повреждения окружающих здоровых тканей, образования пузырей, а также отсутствием материала для гистологического исследования и замедленной регенерацией тканей.

Методика

Женщину укладывают на гинекологическое кресло, шейку обнажают при помощи зеркал. Ватным тампоном удаляют слизь и бели, шейку осушают. Зонд устанавливают и плотно прижимают к ШМ, центральную часть зонда погружают в цервикальный канал. Длительность заморозки от 10 до 90 секунд. Методика криодеструкции, время экспозиции, кратность процедур и их эффективность варьируют и зависят от используемой температуры, формы криозонда, характера поражения, его размеров и нозологической формы, локализации процесса, возраста больной.

Электрорадиохирургический метод

Электрорадиохирургический метод представляет собой усовершенствованный вариант электротерапии, позволяющий существенно снизить частоту осложнений, отрицательное влияние на окружающие и подлежащие ткани и репродуктивную функцию женщин. При использовании электрорадиохирургии происходит нежное рубцевание, имеет место хороший косметический эффект. Все это достигается за счет воздействия на биологические ткани специально подобранным спектром радиоволн и использования широкого набора электрорадиохирургических инструментов, имеющих различную площадь рабочей поверхности и форму.

Аппараты, реализующие электрорадиохирургический метод со специально подобранным спектром радиоволн, получили название широкополосных радиоволновых.

Метод применяют для биопсии и лечения, как аблации, так и эксцизии, в том числе конизаций. Достоинством метода является возможность осуществлять коагуляцию или эксцизию практически бескровно, используя коагулирующие режимы работы для гемостаза, а также получать материал для дальнейшего исследования. К достоинствам можно также отнести простоту освоения метода, относительно невысокую стоимость оборудования и отсутствие особых требований по технике безопасности, как при использовании лазера.

Мы имеем опыт использования высокочастотного радиохирургического прибора «Сургитрон», который имеет различные режимы работы: фильтрованная волна, полностью или частично выпрямленная волна. Также хорошо зарекомендовал себя отечественный прибор «Фотек ЕА141», который сочетает в себе возможности широкополосной радиоволны и аргоноплазменной аблации.

Методика

Женщину укладывают на гинекологическое кресло, шейку обнажают при помощи зеркал, удаляют выделения. Подключают различные электроды в зависимости от характера операции. Режимы подбирают индивидуально в зависимости от необходимости: 1-й режим — «разрез» (90% разрез + 10% коагуляция), 2-й режим — «разрез с коагуляцией» (50% и 50% соответственно), 3-й режим — «коагуляция-гемостаз» (90% коагуляция). Для проведения эксцизии используют широкий петлевой электрод необходимого размера, который позволяет иссечь неглубокий конус патологически измененных тканей ШМ без фиксации пулевыми щипцами. Проводится эксцизия в режиме «смесь» (резание с коагуляцией) или «разрез».

Для проведения более глубокой конизаций используется электрод-парус (конизатор), который позволяет произвести глубокое конусовидное иссечение тканей ШМ. После обнажения ШМ и проведения пробы Шиллера в асептических условиях электрод погружается в цервикальный канал и проводится конизация.

При кровотечении коагуляцию сосудов производят монополярным электродом в режиме коагуляции или биполярным электродом, при наличии «Фотека» — факелом аргоноплазмы.

Аргоноплазменная аблация

Прибор «Фотек ЕА141» сочетает в себе возможности широкополосной радиоволны и аргоноплазменной аблации.

Для биопсии ШМ, эксцизии и конизаций используют петлевые электроды различных размеров и конфигурации. Взятие биологического материала проводится чаще в режиме «резание без коагуляции». Глубина эксцизии и объем ткани для биопсии определяются индивидуально и зависят от глубины, обширности патологического процесса и характера изменений.



Аргоноплазменная аблация — метод монополярной высокочастотной хирургии, при котором энергия электромагнитного поля высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом с помощью ионизированного газа — аргона, который, обдувая активный электрод, образует факел аргоновой плазмы.

Под воздействием плазмы происходит локальный нагрев и коагуляция ткани. При формировании слоя коагулянта электрическое сопротивление ткани возрастает и дальнейшее проникновение процесса вглубь автоматически прекращается. При перемещении факела аргоновой плазмы по кругу от периферии к центру происходит коагуляция измененной зоны с образованием равномерного поверхностного слоя коагулянта. Глубина воздействия не превышает 3 мм и зависит от установленной мощности и длительности воздействия.

Достоинства метода: простота освоения, возможность быстрой обработки достаточно больших поверхностей ткани, отсутствие послеоперационных стенозов, фиксированная глубина коагуляции, отсутствие риска перфорации ткани при лечении тонкой стенки, например влагалища, а также четкая визуализация операционного поля и отсутствие необходимости использования эвакуатора дыма, поскольку дыма при данном методе физиохирургии не образуется, карбонизация отсутствует. Обрабатывать струп, как после лазеротерапии, не надо, его оставляют сухим.

Недостатки: глубина коагуляции не превышает 3 мм, поэтому метод не подходит для лечения поражений, где есть необходимость в более глубокой аблации.

Методика

Женщину укладывают на гинекологическое кресло, шейку обнажают при помощи зеркал. Ватным тампоном удаляют слизь и бели, шейку осушают. При кровотечении после биопсии/эксцизии коагуляцию сосудов производят или монополярным электродом в режиме коагуляции, или с помощью аргоноплазменной аблации. Аблация как самостоятельный метод терапии может быть применена в тех ситуациях, когда деструкция ткани не должна превышать 3 мм (лейкоплакия, эктропион, субклиническая форма ПВИ и т.п.).

Фотодинамическая терапия (ФДТ) (Photodynamic Therapy)

ФДТ — это метод локальной активации светом накопленного в патологической ткани сенсибилизатора, что в присутствии кислорода приводит к фотохимической реакции, разрушающей пораженные клетки, метод сочетает применение фотосенсибилизатора и излучения низкоинтенсивного лазера, длина волны которого соответствует пику поглощения фотосенсибилизатора. Сущность ФДТ состоит в избирательном фотоповреждении патологических клеток, что обеспечивается разностью концентрации фотосенсибилизатора в патологической и здоровой ткани, а также локальности подведения света. Применяются отечественные фотосенсибилизаторы «Фотогем», «Фотосенс» и ряд других, а также зарубежные.

Противопоказания: острые и подострые воспалительные заболевания половых органов, беременность.

Достоинства ФДТ:
селективность воздействия, малый системный эффект, неинвазивность; показан, когда хирургическое лечение невозможно, дополнительный антимикробный эффект.

Применение ФДТ сокращает сроки репаративных процессов, без образования рубцовой ткани, с сохранением анатомической целостности ШМ и архитектоники цервикального канала. Данный метод является достаточно радикальным, но в то же время щадящим, с сохранением анатомо-функциональной полноценности ШМ.

Недостатки:
трудоемкость, необходимость соблюдать условия темной комнаты и охранный режим от солнечной инсоляции во время и после лечения, ограничение глубины воздействия, ограничение проведения процедуры в период активной инсоляции, отсутствие четких методических стандартов в отношении физических параметров воздействия. Эффективность ФДТ продолжает изучаться, повышается в процессе изучения модификации фотосенсибилизаторов, продолжается уточнение показаний.

Методика

Необходимым компонентом для ФДТ является фотосенсибилизатор, который вводится перед лазерным воздействием локально или системно. Пациентки после введения фотосенсибилизатора должны соблюдать ограниченный световой режим в течении 24 часов (избегать попадания прямого солнечного света на открытые участки кожи).

Лазерное воздействие осуществляется индивидуально. Параметры времени и плотности энергии зависят от характера и площади патологического процесса.

Преимущество локального фотосенсибилизатора в виде геля по сравнению с раствором для внутривенного введения:
— не требует ограничения светового режима;
— исключается накопление фотосенсибилизатора в других органах и тканях с высокой пролиферативной активностью, что необходимо учитывать при сочетании патологии ШМ с миомой матки, аденомиозом и другими патологическими процессами, сопровождающимися повышенной пролиферативной активностью.

Исследования по изучению эффективности ФДТ показывают большой разброс данных от 40 до 97%.

Хирургический метод лечения (surgical therapy)

Этот метод применяется для лечения РШМ, иногда — тяжелых интраэпителиальных поражений, деформации ШМ, а также и гигантских экзофитных кондилом, кист.

С.И. Роговская
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология