Лапароскопия в диагностике внематочной беременности

19 Декабря в 8:41 1947 0


Лапароскопия представляет наиболее информативный метод диагностики внематочной беременности, так как позволяет объективно (визуально) оценить состояние матки, яичников, маточных труб, объем кровопотери, локализацию эктопического плодного яйца. Лапароскопическая картина внематочной беременности отличается широкой вариабельностью и зависит от гестационного срока, течения беременности (прогрессирующая, нарушенная по типу трубного аборта или разрыва маточной трубы), величины кровопотери, локализации эктопического плодного яйца и выраженности спаечного процесса в малом тазу. 

При трубном аборте определяется утолщенная маточная труба, величина, форма и оттенок которой определяются областью нидации бластоцисты и сроком прервавшейся беременности. В большинстве случаев стенки маточной трубы на фоне бледно-розового цвета неизмененной брюшины отличаются резко выраженным синюшным оттенком, а из брюшного отверстия трубы изливается темная кровь, выполняющая (в зависимости от объема кровопотери) одно (прямокишечно-маточное) или несколько углублений малого таза. При «полном» трубном аборте на брюшине малого таза, вблизи «беременной» маточной трубы идентифицируется прервавшееся плодное яйцо — синюшное образование, по внешнему виду напоминающее сгусток крови, однако имеющее более плотную консистенцию (вследствие пропитывания кровью элементов плодного яйца). 

Безусловно, лапароскопия представляет наиболее надежный метод диагностики эктопической беременности. Вместе с тем, проведение лапароскопии сопряжено с определенным риском для здоровья пациенток: в литературе описаны достаточно серьезные осложнения лапароскопии — газовая эмболия, повреждение органов и сосудов брюшной полости, в том числе с летальным исходом. Несмотря на совершенствование эндоскопической техники (создание «визуальных» троакаров и игл для создания пневмоперитонеума, инсуфляторов газа с автоматическим электронным контролем, с внедрением которых в практику риск развития грозных осложнений сведен к минимуму), показания к диагностической лапароскопии должны быть строго обоснованы: при подозрении на внематочную беременность лапароскопия производится на завершающем этапе, когда результаты менее инвазивных исследований не позволяют установить окончательный диагноз.

Нами разработана система обследования пациенток при подозрении на внематочную беременность и ненарушенных гемодинамических показателях (естественно, при наличии выраженных нарушений последних тактика ведения больных не представляет повода для дискуссий). Необходимо уточнить, что под системой обследования мы подразумеваем последовательность проведения тех или иных мероприятий, по завершению которых в кратчайшие сроки решается поставленная задача, в данном случае — установление диагноза. 

Естественно, что первым и обязательным этапом комплексного обследования пациенток при подозрении на внематочную беременность является клинико-анамнестическое исследование.

На втором этапе проводится трансвагинальное ультразвуковое сканирование. Важность этого этапа не подлежит сомнениям: во-первых, для проведения трансвагинальной эхографии не требуется специальной подготовки женщин, метод абсолютно неинвазивен и относительно прост и может быть использован непосредственно после гинекологического осмотра; во-вторых, высокая разрешающая способность трансвагинальных эхо-преобразователей позволяет детально изучить акустическое отражение от матки, ее придатков, углублений малого таза, обеспечить визуальный контроль кульдоцентеза и, тем самым, в большинстве наблюдений установить правильный диагноз на самых ранних этапах обследования больных данного контингента. 

Итак, второй этап (клиническое исследование + трансвагинальная эхография) является завершающим при обследовании больных с подозрением на внематочную беременность в следующих ситуациях: 


1) обнаружение в полости матки плодного яйца (прогрессирующая маточная беременность); 

2) регистрация плодного яйца и признаков жизнеспособности эмбриона вне полости матки (прогрессирующая эктопическая беременность);

3) идентификация достоверных признаков нарушенной маточной беременности — появление в полости матки «пустого» плодного яйца с деформированными контурами или множественных структур неправильной формы, с пониженной эхоплотностью и различным волновым сопротивлением, характерных для элементов хориона; 

4) получение во время «визуального» кульдоцентеза темной несворачиваемой крови (внутрибрюшное кровотечение); 

5) выявление признаков перитубарной гематомы — образования неправильной формы, с неоднородной внутренней структурой и пониженным уровнем звукопроводимости, расположенное сбоку от матки или выполняющее углубления малого таза (нарушенная трубная беременность).

Третий этап обследования при подозрении на эктопическую беременность зависит от результатов предшествующих исследований: 

1) в тех случаях, когда данные клинического и ультразвукового исследований свидетельствуют в пользу нарушенной маточной беременности или патологической трансформации слизистой тела матки, проводят гистероскопию с диагностическим выскабливанием эндометрия и последующим морфологическим изучением его соскоба; 

2) при выявлении косвенных признаков эктопической беременности (идентификация «подозрительных» образований, расположенных в проекции придатков матки) и/или отсутствии патологических изменений со стороны срединного маточного эха осуществляют тестирование Р-субъединицы хорионического гонадотропина в плазме крови. 

На четвертом, заключительном, этапе проводят диагностическую лапароскопию. Показаниями для пельвиоскопии служат: 

1) заключение гистологического анализа соскоба эндометрия, согласно которому преобразования в слизистой тела матки могут быть обусловлены эктопической нидацией плодного яйца (появление группы децидуальных клеток, «светлых желез» Овербека, идентификация феномена Ариас—Стеллы и клубков спиральных артерий с гиалинизированными стенками); 

2) увеличение титра β-ХГ в сыворотке крови свыше 6 мМЕ/мл. 

Необходимо уточнить, что после третьего этапа обследования при определенных условиях, а именно, титре β-ХГ свыше 2000 мМЕ/мл и отсутствии по данным трансвагинального ультразвукового сканирования признаков эктопической беременности, целесообразным является проведение не лапароскопии, а гистероскопии с диагностическим выскабливанием эндометрия, поскольку достаточно высокие показатели радиоиммунологического тестирования более характерны для маточной нидации плодного яйца. 

Среди современных методов лечения трубной беременности выделяют эндохирургический и медикаментозный. Однако медикаментозная терапия целесообразна только при прогрессировании трубной беременности — т. е. менее чем в 5—8% всех случаев внематочной беременности. В связи с этим эндохирургия представляет преимущественный метод лечения трубной беременности. 

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 
Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология