Кольпоскопия вульвы (Colposcopy of Vulva). Особенности, техника и биопсия

30 Апреля в 17:33 8330 0


Особенности вульвоскопии

Еще Гинзельман говорил, что при каждом кольпоскопическом осмотре необходимо исследовать вульву. Особенно важным представляется тщательное кольпоскопическое обследование вульвы при жалобах пациентки на зуд.

Кольпоскопическое обследование вульвы называется вульвоскопией. Она дает исследователю много информации и позволяет правильно поставить клинический диагноз, определить дальнейшие этапы обследования. Однако, по выражению V. Sideri, экс-президента International Society for study of Vulvar Disease (ISSVD), КС не особенно специфична для болезней вульвы (Shakuntala Baliga, 2004).

Некоторые авторы, занимающиеся КС, предлагают считать частью вульвы и располагающиеся рядом области: уретру, перинеум, перианальную и анальную области, поскольку обнаружить изменения в смежных областях, когда они асимптоматичны, реально возможно только гинекологу, в основном кольпоскопически. Именно поэтому гинекологу следует хорошо знать основную патологию мочевыводящих путей, анальной и перианальной областей, проблемы дерматологии.

Вульвоскопия более трудна и менее информативна, чем осмотр ШМ, так как кератинизированный эпителий кожи вульвы скрывает наличие атипичных сосудов, ПиМ можно видеть только на малых губах.

В области преддверия влагалища на вульве обычно имеется много разных образований, складок, остатков индивидуально измененных девственных плев, что нередко принимают за кондиломы, особенно у молодых женщин, и подвергают ненужному лечению.

На вульве отсутствует метапластический эпителий.

При обработке раствором Люголя часто определяется четкое отграничение на малых губах, которое некоторые авторы называют вульвовагинальной линией (в англоязычной литературе — линия Харта).

Реакция на раствор уксусной кислоты не всегда коррелирует с подобной на слизистой оболочке ШМ и влагалища и, соответственно, с реальным поражением, которое затем обнаруживают гистологически.

Локализация очагов неоплазии

Самое частое расположение очагов неоплазии — нижняя треть малой половой губы по внутренней поверхности; в 9% наблюдений поражается клитор, в 35-50% случаев наблюдаются мультифокальные поражения по всей вульве, в 35% — мультицентрические поражения вульвы совместно с шейкой матки и вагиной. Отмечают также, что 75% поражений находят вне волосяного покрова вульвы.

Техника вульвоскопии

Перед использованием прибора очень важно провести визуальный осмотр вульвы.

Обычно в начале вульвоскопии используют минимальное 7,5-кратное увеличение, имеющееся во всех кольпоскопах, для оценки всей вульвы, после чего прицельно оценивают аномальные участки при большем увеличении и фиксируют на снимках. Сегодня это легко сделать даже без фотокольпоскопа, используя цифровой фотоаппарат или даже мобильный телефон. Обязательно применяют пробы с уксусной кислотой, Шиллера, Коллинза, хотя интерпретировать их результаты гораздо сложнее, чем на ШМ и влагалище. Экспозиция раствором при пробе с уксусной кислотой по сравнению с ШМ удлиняется до 3—5 минут.

Раствором толуидинового синего можно четко выделить атипичные участки на фоне нормального эпителия. Это ядерный краситель, который фиксирует ядра in vivo. Ватным тампоном наносится 2% раствор толуидинового синего на подозрительные участки вульвы, после чего они окрашиваются в синий цвет. Через 2—3 минуты краситель смывается 5% раствором уксусной кислоты.

Нормальный эпителий имеет поверхностные клетки без ядер, и краситель легко с него смывается. На атипичном эпителии те поражения, где ядра в клетках увеличены, остаются синими. Однако при этом язвенные образования, незрелые плоские клетки-чешуйки при паракератозе также будут позитивными. Этот тест помогает выбрать место для биопсии, но не дает корреляции с неоплазией

Биопсия вульвы

Всегда требует анестезии, при этом широко используется лидокаин. Необходимо использовать мелкие (иногда зубные) иглы и шприцы, подходящими являются инсулиновые шприцы. Введение анестетика в субэпителиальную дерму способствует приподнятою участка поражения и облегчает процедуру биопсии. Иногда достаточно эффективно использование анальгезирующего крема типа EMLA (eutectic mixtures of local anestetic).



Биопсию вульвы проводить иногда чрезвычайно сложно, болезненно и травматично. Особенно щадящие методики необходимы при дистрофических заболеваниях вульвы. Истонченный эпителий (иногда пергаментной хрупкости) является весьма уязвимым для любой травматизации.

Участок VIN. Грубая нерегулярная мозаика (1)
Участок VIN. Грубая нерегулярная мозаика (1)

Грубо проведенная биопсия может повлечь за собой дополнительные страдания пациентки; поэтому следует быть осторожными и прицельными при проведении процедуры.

Для биопсии вульвы используются различные инструменты и методики. Можно применять специальные щипцы, обычные щипцы, скальпель, электропетли. Кровотечения бывают редко.

Методика выполнения биопсии вульвы с помощью радиоволновой петли

При наличии петлевого электрода эта процедура выполняется достаточно легко и с минимальной травматизацией ткани. После предварительной анестезии раствором лидокаина или ультракаина участок ткани, подлежащий биопсии, приподнимается над поверхностью с помощью той же иглы (для этого часто используется инсулиновый шприц). Затем под иглу заводится петлевой электрод и на режущем режиме прибора в момент максимального поднятия ткани отсекается кусочек эпителия с подлежащей стромой. Участок биопсии обрабатывается бриллиантовым зеленым.

Методика выполнения биопсии вульвы с помощью специальных инструментов

Циркулярная биопсия

С целью проведения биопсии максимально щадящим образом используется Keyes punch инструмент в виде кругового скальпеля, который бывает разных размеров. Диаметр забираемого кусочка ткани может варьировать в зависимости от размера инструмента.

После обезболивания на место биопсии устанавливается скальпель Keyes, вращательными движениями с легким нажимом вырезается маленький участок эпителия, который затем приподнимается с помощью пинцета или иглы и отсекается скальпелем или ножницами.

Биопсия щипцами

После предварительной анестезии рабочий участок биопсийных Щипцов подводится к участку ткани, подлежащему биопсии. При этом можно использовать два варианта.

При первом — участок, подлежащий биопсии, приподнимается над поверхностью с помощью той же иглы, что иногда облегчает процедуры прицельного взятия ткани.

При втором варианте раскрытые щипцы погружаются боковой поверхностью в ткань, окружающую поражение, при этом само поражение оказывается между браншами щипцов и легко и точно биоптируется.

С.И. Роговская
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология