Кольпоскопия в нестандартных ситуациях. Папилломавирусная инфекция

30 Апреля в 15:17 1752 0


Вирус папилломы человека (ВПЧ), мелкий ДНК-содержащий вирус, поражает кожу и слизистые оболочки, обладая высоким сродством к эпителиальным тканям анального канала, половых органов, пищевода, дыхательных путей и является причиной рака ШМ. Выделяют более 130 типов ВПЧ, различающихся нуклеотидными последовательностями ДНК; около 40 типов ВПЧ могут поражать аногенитальную область. Существуют высоко- и низкоонкогенные типы вируса, различающиеся способностью вызывать рак.

Большинство случаев ВПЧ-инфицирования асимтоматичны (субклинические формы или интраэпителиальные плоскоклеточные поражения). Меньшая их часть представлена генитальными кондиломами, характеризующимися экзофитными разрастаниями эпителия.

Поражения, вызываемые онкогенными типами, строго ассоциируются с цервикальной неоплазией (почти в 100% случаев) и в меньшей степени неоплазией влагалища, вульвы, перианальной области (в 50—70% случаев). Особенно опасна в отношении последующей малигнизации персистирующая ВПЧ-инфекция, когда последовательно несколько раз выявляются одни и те же онкогенные типы ВПЧ.

Инкубационный период для ВПЧ-инфекции составляет 1—8 месяцев. Инфекция, вызванная ВПЧ, чаще наблюдается у подростков и молодых людей, но может встречаться в любом возрасте у лиц обоих полов.

Факторы риска ПВИ: курение, иммуносупрессия, раннее начало половой жизни, большое число половых партнеров.

В результате исследований, проведенных за последние 10—15 лет, проявления ПВИ стали более понятными, однако в большинстве случаев кольпоскопические признаки являются неспецифичными. Выделяют экзофитные формы, которые обычно возвышаются над поверхностью МПЭ, и плоские или субклинические формы, которые бывают в разных гистологических разновидностях от банального вагинита до CIN. Часто встречается также латентная форма ПВИ или ВИЧ-носительство без клинических проявлений.

Экзофитные кондиломы (синонимы: аногенитальные бородавки, генитальные кондиломы, венерические бородавки)

Как клиническое проявление ПВИ экзофитные кондиломы наиболее понятны и показательны. Они в большинстве случаев не представляют особых трудностей в диагностике. Экзофитные формы характеризуются наружным ростом и клинически проявляются в самых разнообразных вариантах — от маленького бугорка или пятна на поверхности кожи или слизистой оболочки до гигантской кондиломы.

ЭК представляют собой разрастания соединительной ткани с сосудами внутри, покрытые плоским эпителием, имеют тонкую ножку или широкое основание. Иногда опухоль возникает в виде одиночного узелка, но чаще в виде сливных образований, напоминающих цветную капусту или петушиные гребешки. Поверхность их не изъязвляется и нередко бывает ороговевшей. Клинически различают остроконечные, опухолевидные и папуловидные кондиломы.

Следует дифференцировать остроконечные кондиломы от плоскоклеточных папиллом, которые при одинаковой клинической картине имеют различное гистологическое строение. Плоскоклеточные папилломы внешне выглядят подобно кондиломам, но чаще единичны и более кератинизированы. Экзофитные кондиломы вульвы следует дифференцировать также с контагиозным моллюском, широкими кондиломами, псориатическими бляшками, фиброэпителиальными полипами, аллергическим дерматитом.



В некоторых литературных источниках не рекомендуют делать КС при наличии генитальных кондилом наружных половых органов ввиду того, что экзофитные и плоские формы кондилом могут быть обусловлены разными типами ВПЧ, что является неправильным. КС следует обязательно рекомендовать, так как наблюдается частое сочетание разных форм ПВИ

Кольпоскопическая картина

Кольпоскопически типичные кондиломы имеют характерный вид с пальцеобразными выпячиваниями и наличием петли сосуда в каждом из них. На ШМ кондиломы могут выглядеть как розовые либо сероватые возвышения, очаговые или диффузные, в виде мозговых извилин или других причудливых форм. Опухолевидная форма весьма напоминает злокачественную опухоль.

На ранних стадиях развития экзофитные кондиломы ШМ следует дифференцировать с гиперплазированным цилиндрическим эпителием. В такой ситуации полезна проба с 3—5% раствором уксуса, поскольку в отличие от цилиндрического эпителия кондилома обычно резко белеет, реагируя на кислоту (симптом «жемчужины»).

Наличие атипических сосудов в доброкачественной экзофитной кондиломе ШМ иногда вызывает затруднения у врача в дифференциальной диагностике ее со злокачественным образованием, в частности аденокарциномой, особенно в случае наличия воспалительной реакции.

Зона трансформации и кондилома частично прокрасилась раствором Люголя
Зона трансформации и кондилома частично прокрасилась раствором Люголя

Сосуды кондиломы после обработки раствором уксуса обычно сокращаются равномерно, становятся менее видимыми. В раковой опухоли сосуды почти не реагируют на данный тест и могут разветвляться внутри одного выроста.

Если кондиломы небольшие, сливные и кератинизированные, то их бывает трудно отличить от грубой лейкоплакии. Располагаются на ШМ как в пределах, так и вне ЗТ.

Некоторые авторы считают, что в ситуациях, когда мелкие остроконечные кондиломы вульвы и влагалища имеют типичные клинические проявления, перед лечением можно ограничиться цитологическим исследованием мазка-отпечатка с их поверхности и не производить биопсии. Однако гистологические характеристики при такой картине на ШМ могут варьировать от простой кондиломы до CIN высокой степени, поэтому всегда рекомендуется производить биопсию.

Проведена биопсия. Кандилома удалена полностью
Проведена биопсия. Кандилома удалена полностью

С.И. Роговская
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология