Кольпоскопия в нестандартных ситуациях. Контрацепция и гормональная терапия

30 Апреля в 14:51 1589 0


Под влиянием экзогенных синтетических гестагенов созревание и десквамация МПЭ в репродуктивном возрасте повышаются. В эндоцервиксе при том же воздействии отмечаются пролиферативные изменения, интенсивность которых зависит от длительности, дозы и химической структуры принимаемого гестагена. Железистая пролиферация на фоне приема гормональных средств проявляется в виде полиповидных или микрожелезистых структур, иногда сопровождается гиперплазия подлежащих резервных структур.

Экзогенные эстрогены стимулируют пролиферацию МПЭ, появление паракератоза, т.е. повышенную кератинизацию МПЭ. При гиперэстрогении МПЭ утолщается, может появиться даже слой гиперкератоза без ядер. Более того, пролиферативный эффект эстрогенов стимулирует процессы репарации в эндоцервиксе, быстрое заживление мелких травм.

Под воздействием эстрогенов эпителиальные клетки эндоцервикальных желез продуцируют муцин, количество которого увеличивается значительно, что приводит к повышенному риску образования кистозных структур, которые, увеличиваясь, пролабируют в просвет ЦК. При этом резервные клетки могут дифференцироваться и стимулировать процесс метаплазии.

Учитывая возможность таких реакций на фоне приема гормональных препаратов, для более правильной интерпретации кольпоскопических картин всегда важно знать анамнез женщины и иметь возможность более информированной оценки состояния шейки матки (ШМ). Следует представлять себе не только текущий гормональный статус женщины, но и структуру препаратов, которые она принимала как в качестве контрацепции, так и для лечения. Всегда надо уточнять длительность их приема и дозировки.

Учитывая распространенность использования гормональной контрацепции, ее эффект на цервикальный эпителий изучен достаточно хорошо и воспринимается в большинстве случаев как норма, но особенности кольпоскопических признаков при этом следует хорошо знать.

Кольпоскопическая картина

Кольпоскопически на фоне приема гормонов может наблюдаться цервикальная гипертрофия, увеличение размеров эктопии с повышенной продукцией слизи, при этом изменения могут напоминать таковые при беременности.

Постменопауза. Атрофичный плоский эпителий ввиду недостаточной зрелости мало содержит гликогена
Постменопауза. Атрофичный плоский эпителий ввиду недостаточной зрелости мало содержит гликогена

Сосочки ЦЭ, как правило, удлиняются и гипертрофируются, при этом эктопия становится как бы более утолщенной, иногда с полиповидными складками и увеличенной васкуляризацией.

Шейка матки нерожавшей женщины 24 лет, принимающей КОК на протяжении 4 лет
Шейка матки нерожавшей женщины 24 лет, принимающей комбинированные оральные контрацептивы (КОК) на протяжении 4 лет

ШМ может выглядеть при кольпоскопии подозрительно на наличие SIL, но клинической значимости такие изменения не имеют и не влияют на общепринятую тактику ведения женщин, принимающих гормональные контрацептивы.

Влияние влагалищной гормональной рилизинг-системы НоваРинг на состояние шейки матки и биоценоз влагалища

По данным рада клинических исследований, использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в течение длительного времени незначительно повышает риск развития рака шейки матки (Smith J. et al. / Lancet. - 2003. - Vol. 361. - P. 1159-1167). Так, по данным статистики, цервикальным раком заболевает 9 женщин из 1000, никогда не принимавших КОК, и 10 — из 1000, принимавших КОК более 5 лет. Эти же гормоны (этинилэстрадиол и гестагены) являются протекторами по отношению к раку матки и раку яичников. Доброкачественные состояния шейки матки (эктопия, эктропион, эндометриоз и др.) не являются противопоказанием к назначению комбинированных гормональных контрацептивов (WHO. Medical eligibility criteria for contraceptive use. Fourth edition, 2009).



В 2004 году в России появился инновационный гормональный контрацептив — влагалищная рилизинг-система НоваРинг. Это гибкое, прозрачное кольцо, которое состоит из неабсорбирующего гипоаллергенного материала этиленвинилацетата (EVA). Диаметр кольца — 54 мм, толщина в сечении — 4 мм. Ежесуточно из кольца в полость влагалища выделяется 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела (активного метаболита дезогестрела). Одно кольцо рассчитано на один менструальный цикл. Женщина самостоятельно вводит его подобно тампону во влагалище на 21 день. Расположение НоваРинга не влияет на его эффективность. Спустя 3 недели использования женщина легко его удаляет на 1 неделю для возникновения менструации, затем вводит новое кольцо.

Преимущества влагалищного пути введения НоваРинга:
•   Влагалище — удобное место для введения контрацептивных стероидов.
•   Попадание стероидов в системный кровоток без первичного метаболизма в печени дает быстрый контрацептивный эффект.
• Более постоянный и низкий уровень гормонов в крови.
• Минимальная доза гормонов.
• Отсутствие необходимости ежедневного приема препарата.

В проводимых клинических исследованиях особое внимание уделялось влиянию НоваРинга на влагалищный и цервикальный эпителий, а также микробиоценоз влагалища. Данные кольпосокопических, цитологических и микробиологических исследований, в которых участвовали 2322 женщины, применявшие кольцо на протяжении 1 года, свидетельствовали об отсутствии патологических изменений в цитологических мазках с шейки матки и микробиоценоза влагалища у большинства пациенток (97,2%) (Dieben Т. и соавт., 2002).

В исследовании, проведенном в НЦАГиП (Москва) и изучавшем вагинальную среду на фоне использования НоваРинга, не было отмечено отрицательного влияния кольца на цитологию, ВПЧ-тест, бактериальную флору и показателей кольпоскопии как у женщин без патологии шейки матки, так и у женщин с эктопией шейки матки или носителей ВПЧ (Назарова Н.М., Прилепская В.Н., Роговская СИ., 2006). В зарубежных источниках сведений о повышении риска развития рака шейки матки у ВПЧ инфицированных женщин, использующих НоваРинг, нет.

При сравнительной оценке влияния КОК и НоваРинга на микробиоценоз влагалища 43% и 63% женщин соответственно отметили незначительное увеличение вагинальных выделений, которые не были патологическими и обусловлены механизмом действия компонентов (Veres S. соавт., 2004). При этом у женщин, применявших кольцо, было выявлено 2,7-кратное увеличение концентрации лактобактерий, продуцирующих перекись водорода, что может свидетельствовать о положительном влиянии метода на состояние влагалища (Veres S. и соавт., 2004).

Важной особенностью НоваРинга является тщательно подобран сбалансированная комбинация компонентов, которая позволяет избежать истончения слизистой оболочки. Уже через 1—2 месяца после применения деструктивных методов лечения шейки матки можно рекомендовать использовать НоваРинг. Кольцо не травмирует эпителий, не мешает получению материала для цитологического и других исследований При необходимости можно извлечь его на время (до 3 часов) для проведения манипуляций на шейке матки без потери его эффективности.

Таким образом, современная гормональная рилизинг-система НоваРинг оказывает благоприятное воздействие на микробиоценоз влагалища, не оказывает отрицательного влияния на состояние шейки матки может применяться в качестве одного из направлений в профилактики воспалительных заболеваний органов малого таза у женского населения.

С.И. Роговская
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология