Кольпоскопия при поражениях вульвы. Терминология

30 Апреля в 18:00 7005 0


Поражения вульвы

На вульве обнаруживается целый ряд дистрофических заболеваний, невусов, инфекций и других кожных заболеваний, поэтому врачу следует чаще консультироваться с дерматологами или иметь дерматологическую подготовку.

Терминология поражений

Терминология поражений разнообразна и постоянно меняется. Старая терминология 1986 г. включала в себя ненеопластические поражения (дистрофию, плоскоклеточную гиперплазию, склеротический лишай, другие дерматозы), VIN 3 степеней тяжести и рак вульвы. Термины «бовеноидный папулез», «болезнь Бовена», «гипертрофическая дистрофия с атипией» теперь не применяются.

Современному понятию «дисплазия», термину из области гистологии, соответствуют гистологические изменения: легкая, умеренная, тяжелая дисплазия. Этим понятиям соответствует классификация VIN.

VIN — внутриэпителиальная неоплазия вульвы:
1-я-степень — легкая дисплазия;
2-я-степень — умеренная дисплазия;
3-я-степень — тяжелая дисплазия.

В 2003 г. VIN I отнесли в группу ВПЧ-инфекции, a VIN 2-й и 3-й степени стали называть VIN (бородавчатый или базалоидный тип). Выделена также VIN III дифференцированный тип.

Неоплазии вульвы (Vulvar Intraepithelial Neoplasia; VIN)

VIN представляется частью синдрома мультифокальных эпителиальных изменений аногенитального тракта. Факторы риска Бульварной и цервикальной неоплазии одинаковые и в первую очередь ассоциируются с онкогенными типами ВПЧ.

Неоплазии вульвы включают первичную VIN плоско клеточную, болезнь Педжета, меланому, карциному, метастатические опухоли.

Г. Педжет в 1874 г. впервые описал болезнь молочных желез, ассоциированную с поражением вульвы. На вульве появляются островки гиперкератоза, окруженные красноватым эпителием. Может быть инвазивным или in situ, клинически проявляется зудом и раздражением. Это состояние нередко принимают за инфекцию и лечат антибиотиками. При болезни Педжета КС помогает определить границы поражения.

Рак вульвы

Рак вульвы занимает 3-5% всех случаев злокачественных заболеваний гениталий, преимущественно у женщин в период постменопаузы. Главная роль в диагностике принадлежит кольпоскопии. Цитологический анализ не имеет здесь такого значения, как при РШМ.

Предполагать появление VIN следует при появлении синеватых узлов в области вульвы, бело-розовых и красно-коричневых участков, плоских и экзофитных.

При различных пигментных поражениях КС не очень специфична. Различные формы пигментированных невусов следует отличать от меланомы. Эта особенно злокачественная форма рака кожи редко встречается на вульве.

Однако VTN и рак вульвы являются редкой патологией. Гораздо чаще врачу приходится диагностировать и затем лечить самые различные другие заболевания вульвы.

Так, по данным A. Maclean (1998), среди всех заболеваний вульвы наиболее часто встречается склеротический лишай, который из 1000 наблюдаемых в клинике вульвы составил 243.

• Склеротический лишай — 243
• Простой лишай — 56
• Красный плоский лишай — 23
• Псориаз — 25
• Вестибулярный вульвит — 98
• Вульводиния — 32


• VIN-82
• Карцинома — 23
• Рак Педжета — 4
• Малигнизирующаяся меланома - 2

Другие поражения вульвы

Кисты

На вульве можно иногда обнаружить кисты разных размеров и происхождения, которые появляются в результате воспаления или травмы.

Кисты бартолиновых желез можно распознать уже при макроскопическом осмотре. Иногда могут сопровождаться воспалительным процессом, возникает абсцесс, редко — эндометриоз.

Небольшие сальные ретенционные кисты можно наблюдать часто. По всей поверхности половых губ, чаще между зоной оволосения и малыми губами, наблюдается картина множественных мелких беловатых папуловидных образований, иногда при КС можно рассмотреть желтоватое содержимое кист. Клинически нередко сопровождается зудом.

Часто при этом обнаруживаются мелкие эрозивные изменения, которые можно увидеть только в кольпоскоп. Иногда встречаются кисты больших размеров.

Вестибулярный папилломатоз

Клиническое значение мелких папилломатозных образований, локализующихся в области преддверия влагалища (vestibulum), не ясно, что не позволяет разработать однозначную тактику в отношении данной симптоматики, которая согласно решению экспертов Международного общества по исследованиям заболеваний вульвы (ISSVD) названа вестибулярным папилломатозом (ВП). ВП представляет собой собирательный термин, в клиническом отношении включающий типичные мелкие ОК, обусловленные ПВИ, и микропапилломы (псевдо кондиломы), ассоциация которых с ПВИ отсутствует.

ВП часто бывает бессимптомным, обнаруживается случайно, хотя иногда сопровождается жалобами (бели, боли и жжение вульвы, диспареуния), которые могут являться следствием других сопутствующих патологических состояний. Кольпоскопически обнаруживаются симметричные диффузные выросты эпителия в области introitus, иногда с четко видимой сосудистой петлей внутри, иногда без сосудов. Реакция на раствор уксусной кислоты слабая. Отличие их от типичных кондилом в том, что последние обычно сливные, располагаются группами и несимметричные.

При первом осмотре дифференцировать папилломавидные структуры в качестве истинных кондилом, связанных с инфицированием ВПЧ, и псевдокондиломатозных образований (микропапиллом) не всегда представляется возможным, что обусловлено сходством их структуры на ранних этапах развития.

Дифференциальная диагностика при ВП представляет собой трудности не только для клинициста, но и в части наблюдений также и для морфолога. Вместе с тем, несмотря на то что вульвоскопия, цитологический метод и ПЦР в диагностике ВП не обладают достаточно высокой специфичностью, они могут быть рекомендованы для обследования и разработки тактики ведения женщин с ВП.

Немедленное лечение женщин с ВП представляется нецелесообразным. Наблюдательную тактику рекомендуют даже исследователи, считающие неоспоримым папилломавирусный генез ВП, так как излишнее лечение влечет за собой осложнения в виде дистрофических заболеваний.

Женщины с ВП не нуждаются в деструктивном лечении, тактика их ведения должна быть индивидуальной и базироваться на данных комплексного обследования, клинической картине и результатах проспективного наблюдения.

С.И. Роговская
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология