Кольпоскопия при беременности и CIN, послеродовый период

26 Апреля в 0:22 4614 0


Беременность и CIN

Согласно данным литературы, CIN обнаруживают у 3% беременных, а распространенность РШМ составляет 1:2500. Аденокарцинома встречается в 15—25%, плоскоклеточный рак — в 75—85% случаев злокачественной патологии ШМ.

Диагностические критерии CIN и рака шейки матки в период гестации те же, что у небеременных женщин.
Каждой беременной показаны кольпоскопическое и цитологическое исследование ШМ (Пап-тест). Наличие РШМ необходимо исключать также во всех случаях кровянистых выделений из половых путей, прежде всего контактных.

Тактика ведения беременных с подозрением на CIN максимально щадящая и направлена на пролонгирование беременности. Прерывание беременности при выявлении клинических, субклинических форм ПВИ и CIN I и II без других показаний не производится. При CIN III, диагностированной в ранние сроки, больной можно предложить прервать беременность, провести лечение ШМ, а затем после излечения можно рекомендовать беременеть снова. Однако возможно и пролонгирование беременности.

Тактика ведения беременных с патологией ШМ, включающей CIN и ПВИ, окончательно не определена, всегда индивидуальна, обсуждается коллегиально и представляется следующим образом.

При выявлении признаков ПВИ и CIN I—III по данным Пап-теста следует провести противовоспалительное лечение с коррекцией мибиоценоза влагалища (по показаниям) и без промедления повторить Пап-тест.

Если при повторном обследовании обнаружены признаки ПВИ, доброкачественной патологии или дисплазии эпителия (CIN I и II), то беременную наблюдают, регулярно проводят кольпоскопию, Пап-тест и лечение сопутствующей патологии.

При подтверждении CIN III или ухудшении результатов цитологического или кольпоскопического обследования с CIN II до CIN III показаны биопсия и консультация онколога.

Родоразрешение при дисплазии ШМ проводят через естественные родовые пути или путем кесарева сечения в соответствии с акушерскими показаниями. Разницы в частоте регресса неоплазии после влагалищных родов и кесарева сечения не отмечают, она колеблется от 50 до 70%, регресс CIN после родов в 60%.

При микроинвазивном раке шейки матки больную консультируют у онкогинеколога для решения вопроса о тактике ведения. Конизация ШМ при беременности небезопасна, данные исследований разноречивы. Так, после 11 электроконизаций А.Ф. Урманчеева отмечает развитие 1 выкидыша, 1 кровотечения. При этом проведено из 9 случаев 5 влагалищных родов, 1 кесарево сечение, 3 медицинских аборта. М. Fambrini et al. после 27 лазерных конизаций при сроке 18 недель осложнений не отметили. Другие авторы отмечают более высокую частоту прерываний беременности после проведения конизаций.



В редких случаях, когда при гистологическом исследовании биоптата диагноз неясен либо обнаружен микроинвазивный рак (инвазия в строму не более 3 мм), проводят неглубокую конизацию шейки матки (она необходима для уточнения глубины инвазии и проводится с лечебно-диагностической целью). После этого обязательны регулярные обследования.

Тактика ведения женщин с диагностированным РШМ зависит от стадии заболевания и срока беременности. Родоразрешение при микроинвазивном РШМ проводят обычно по акушерским показаниям. Но при родоразрешении через естественные родовые пути у беременных с РШМ теоретически повышается риск кровотечения и лимфогенного метастазирования. В практике чаще предпочитают провести родоразрешение путем операции кесарева сечения.

При необходимости прерывания беременности по онкологическим показаниям вопросы выбора клиники, метода прерывания, срока выполнения и состава бригады хирургов определяются заранее совместно онкогинекологом и акушером.

Исследований по этому вопросу очень мало, и тактика врача всегда индивидуальна.

Некоторые исследователи считают, что беременность не влияет на рост опухоли и прогноз ее течения такой же, как у небеременных женщин. Другие исследователи полагают, что и беременность, и РШМ взаимно утяжеляют друг друга.

Послеродовый период

В большинстве случаев лечение CIN может быть отложено на послеродовый период. Решение о характере лечения принимается в сроки от 6 недель до 6 месяцев после родов на основании переоценки кольпоскопических и морфологических результатов обследования.

Большинство проявлений ПВИ исчезают, как правило, через 3—4 месяца. Часть доброкачественных поражений и интраэпителиальные неоплазии также могут регрессировать самостоятельно. Контроль всех поражений обязателен в течение первых месяцев после родов.

Кольпоскопия

Кольпоскопия в послеродовом периоде имеет свои особенности, о которых следует помнить. Ввиду лактации уровень эстрогенов остается некоторое время низким, в эпителии наблюдается низкая продукция гликогена. Поэтому эпителий по некоторым параметрам напоминает постменопаузальный, по цвету может быть бледноватым, при нанесении раствора Люголя окраска неравномерная, слабая. Могут наблюдаться йоднегативные участки с нечеткими контурами.

Некоторые авторы рекомендуют в сомнительных случаях подозрения на CIN в период лактации, когда стоит вопрос о необходимости инвазивных процедур, назначать локально курс эстрогенов с последующим контрольным обследованием.

С.И. Роговская
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология