Клинико-лабораторное обследование для определения уровня поражения в системе «гипоталамус-гипофиз-яичники-органы-мишени» при вторичной аменорее: III этап

18 Декабря в 11:13 1800 0


Для нормального стероидогенеза в яичниках необходимы два условия: 
  • сохранный фолликулярный аппарат яичников, способный реагировать на гонадотропную стимуляцию; 
  • адекватная гонадотропная стимуляция. 
Для решения вопроса о том, какое из этих звеньев несостоятельно, анализируют содержание гонадотропинов в периферической крови. 

В зависимости от содержания гонадотропинов аменорею можно классифицировать как гипергонадотропную, нормогонадотропную и гипогонадотропную. 

Гипергонадотропная аменорея

Повышенное содержание гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) в сыворотке крови свидетельствует, как правило, о сниженной функции яичников, то есть о гонадной форме аменореи. Ситуации, когда высокий уровень гонадотропных гормонов не связан с повышением активности гонадотрофов гипофиза в ответ на дефицит активности яичников, чрезвычайно редки. 

При выявлении повышенного уровня гонадотропинов диагностический поиск можно считать законченным; далее необходимо проводить дифференциальный диагноз между синдромами резистентных яичников, преждевременного истощения яичников, гибелью ткани гонад в результате гнойного расплавления или туберкулеза. С этой целью повторно под необходимым углом зрения анализируют жалобы и анамнез больной, производят биопсию ткани гонад и пр. 

Крайне редко повышение уровня гонадотропинов бывает не связано с первичным дефицитом половых стероидов. Описан эктопический синтез гонадотропных гормонов тканью опухолей (преимущественно легкого). К казуистическим клиническим ситуациям относят наблюдения больных с повышенным синтезом только ЛГ или только ФСГ тканью опухоли гипофиза, причем чаще гипофизарные аденомы секретируют ФСГ, а аменорея у таких больных обусловлена недостатком продукции ЛГ с подавлением ЛГ-зависимых синтетических процессов в яичниках. Эти редкие новообразования, кроме того, возникают преимущественно у мужчин. 

В настоящее время все большее количество исследований посвящено иммунологическим механизмам повреждения ткани половых желез, в том числе так называемому аутоиммунному оофориту. При углубленном обследовании пациенток с гипергонадотропной аменореей было выяснено, что в значительном числе наблюдений заболевание возникает именно благодаря иммунопатологическим механизмам. Это особенно справедливо для женщин, фолликулы которых не отвечают на стимуляцию ФСГ (синдром резистентных яичников). В биоптатах половых желез в таких случаях обнаруживают примордиальные фолликулы, а также лимфоцитарную инфильтрацию стромы, что является неспецифическим признаком аутоиммунного процесса. 

В семейном анамнезе у таких женщин обычно можно выявить указания на болезни соединительной ткани, эндокринопатии. У самих пациенток чаще выявляются аллергические и ревматические заболевания, аутоиммунный тиреоидит, витилиго и пр. Все вышесказанное объясняет необходимость хотя бы ориентировочного тестирования на наличие аутоиммунного процесса. Необходимо определение сывороточных уровней кальция, фосфора, антител к ткани щитовидной железы, общего белка плазмы крови, альбуминов и глобулинов, ревматоидного фактора, антиядерных антител. Желательно определить процент Т-лимфоцитов, экспрессирующих иммуно-ассоциированные антигены. Весьма информативным является определение уровня антител к ткани яичников. 

Все более общепринятой становится рекомендация о генетическом тестировании женщин с вторичной гипергонадотропной аменореей. Это исследование необязательно, если возраст пациентки более 30 лет, так как в этой группе гипергонадотропная аменорея редко является следствием генетических аномалий, однако у более молодой больной их наличие весьма вероятно, даже если ее внешний вид абсолютно нормален и отсутствуют стигмы развития. 


По данным L. Speroff и соавт. (1993), вторичная аменорея достаточно часто является следствием мозаицизма по Y-хромосоме (45XX/45XY). В такой ситуации возможное присутствие тестикулярного компонента в ткани гонад опасно в связи с высоким риском малигнизации. Вероятность развития весьма злокачественных герминогенных опухолей — гонадобластомы, дисгерминомы, опухолей из производных желточного мешка — составляет около 25%.

Необходимо подчеркнуть высокую ценность лапароскопии с биопсией гонад в группе больных гипергонадотропной аменореей. 

Нормогонадотропная аменорея

Нормальный уровень гонадотропинов у больных с положительной пробой с эстрогенами и гестагенами фиксируется редко. В настоящее время существует два вероятных, но по сути противоположных, объяснения этого противоречивого феномена. 

Первая версия. Аменорея у таких больных — центрального генеза, т. е. фактически гипогонадотропная, но дефицит гонадотропинов не является настолько выраженным, чтобы его можно было зафиксировать лабораторными методами. 

Вторая версия. Подобный результат исследования возможен у пациенток с высокой гетерогенностью молекул гонадотропинов, причем часть этих молекул — биологически неполноценна. Истинный уровень гонадотропинов высок (гипергонадотропная аменорея), но иммунологическое тестирование определяет только иммунореактивную часть пула. 

Гипогонадотропная аменорея

Гипогонадотропная аменорея у больных с отрицательной пробой с гестагенами и положительной пробой с эстрогенами и гестагенами — центрального генеза. Крайне низкие — практически следовые — концентрации гонадотропинов определяются только у женщин с большими новообразованиями гипоталамо-гипофизарной области, тяжелой формой болезни Симмондса— Шихана и нервной анорексией, в остальных наблюдениях дефицит гонадотропинов обычно не столь катастрофичен. 

Во всех трех группах больных (с гипер-, гипо- и нормогонадотропной аменореей) полезным может оказаться проведение пробы с гонадотропинами (Пергоналом) для уточнения состояния фолликулярного аппарата половых желез. Нам представляется наиболее обоснованным использование этой пробы у немногочисленных больных с нормальным уровнем гонадотропинов при отрицательной пробе с гестагенами и положительной пробе с эстрогенами и гестагенами. Для проведения пробы Пергонал-500 вводится по 150 ЕД в сутки 3 дня, далее по 225—300 ЕД в сутки (максимальное количество препарата для проведения пробы 25 ампул). 

При положительной пробе тесты функциональной диагностики свидетельствуют об увеличении насыщенности эстрогенами, уровень эстрадиола в сыворотке крови возрастает до 500—600 мкг/мл, по УЗИ (или при лапароскопии) видны полостные фолликулы. Если после введения 25 ампул препарата не обнаруживается вышеописанных признаков активности яичников (отрицательная проба), можно считать доказанным гонадный генез аменореи.

В результате перечисленных мероприятий обычно оказывается возможным сделать заключение о первичном гипогонадизме, либо о гипогонадизме центрального генеза. Для дифференциальной диагностики гипофизарной и гипоталамической аменореи используют мероприятия четвертого этапа диагностического поиска.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 
Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология