Гистологический метод диагностики. Методики биопсии

24 Апреля в 21:48 10759 0


Этот метод мог бы служить «золотым стандартом» диагностики патологии ШМ, однако высокая стоимость, невозможность частого проведения, трудности в интерпретации некоторых состояний, не всегда точный прицельный забор материала ограничивают и его использование. Морфологическая интерпретация гистофизиологических состояний и патологических изменений ШМ в течение последних десятилетий изменилась. Накопленный фактический материал позволил пересмотреть парадигму предраковых состояний и канцерогенеза, а также морфологические критерии ряда образований ШМ.

Материал для гистологического исследования получают путем прицельной биопсии (под контролем кольпоскопа), кюретажа, эксцизии, ампутации ШМ или в результате более объемных операций. К проведению каждой из указанных процедур имеются определенные показания, однако практика свидетельствует о том, что лучше лишний раз произвести биопсию с последующим гистологическим исследованием, чем недооценить серьезность процесса и своевременно не диагностировать РШМ.

Методики биопсии

Биопсия представляет собой прижизненное взятие небольшого объема ткани шейки матки (а также влагалища и вульвы) для микроскопического исследования с диагностической целью. Проводится из участков экзоцервикса с наиболее измененным эпителием с целью уточнения морфологических критериев поражения.

Биопсия бывает двух видов:
— точечная (прицельная; punch-byopsy);
— эксцизионная (расширенная; excisional biopsy).

Прицельная цервикальная биопсия (Cervicalpunch-biopsy)

Показания:
• выраженные аномальные кольпоскопические картины;
• аномальные картины при положительном ВПЧ-тесте на высокоонкогенные типы ВПЧ;
• аномальная цитограмма;
• любой кератоз даже при нормальной цитологической картине;
• необычные картины, которые трудно интерпретировать.

Только опытный кольпоскопист может позволить себе в определенных ситуациях избежать биопсии и базироваться на других неинвазивных методах исследования. Тактика начинающих кольпоскопистов — проводить биопсию во всех неясных случаях и обязательно сопоставлять потом результаты КС и гистологического исследования.

Противопоказания

Воспалительные процессы нижних отделов гениталий.

Выбор инструментов и зеркал

После комплексного обследования по общепринятой схеме и исключения (или лечения) противопоказаний биопсия проводится амбулаторно. Перед биопсией очень важно осторожное проведение сосудистых тестов. Следует аккуратно промакивать ватным тампоном, ни в коем случае не растирая ткани, поскольку травматизация хрупких измененных тканей может вызвать артефакты и затруднить работу гистолога. Некоторые авторы даже не рекомендуют использовать перед биопсией раствор Люголя, так как он может повлечь за собой трудно интерпретируемые изменения поверхностных слоев эпителия.

В асептических условиях при анестезии или без нее шейка матки обнажается в зеркалах, проводится КС и после оценки состояния тканей осуществляется взятие материала. Чаще при биопсии ШМ используются створчатые зеркала Куско, в других ситуациях, когда локус для биопсии располагается во влагалище или на периферии ШМ, предпочтительнее ложкообразные зеркала.

Инструменты для биопсии: биопсийные щипцы
Инструменты для биопсии: биопсийные щипцы

Биопсию лучше всего проводить не с помощью конхотома, а с помощью специальных хороших биопсийных щипцов или электро-или радиоволновой петли. В отдельных ситуациях шейка матки может быть фиксирована пулевыми щипцами.

Инструменты для биопсии: радиоволновая волна
Инструменты для биопсии: радиоволновая волна

Биопсийные щипцы бывают различных размеров и формы. Оптимальными являются те щипцы, которые дают возможность взять кусочек ткани глубиной около 3 мм и в течение долгого времени остаются острыми. Слишком маленькие щипцы заберут только поверхностный эпителий, слишком большие — вызовут кровотечение, тупые щипцы травмируют ткань. Автоклавирование приводит к быстрому затуплению щипцов. Считают, что хорошие щипцы выдерживают без дополнительной заточки 25 процедур биопсии. Очень удобными являются щипцы, имеющие на бранше маленький фиксирующий зубчик, у некоторых имеется поворачивающаяся головка, позволяющая оперировать в труднодоступных местах.

Методы радиоволновой хирургии являются новыми высокоэффективными методами, отвечающими требованиям щадящего воздействия на ткани ШМ, они рекомендованы для диагностики и лечения патологии шейки матки, вульвы и влагалища, позволяют проводить прицельную биопсию или эксцизию ШМ под контролем кольпоскопии, оказывая минимальное воздействие на поврежденный участок. Во время проведения манипуляции глубина иссекаемого участка контролируется врачом, а в послеоперационном периоде репаративные процессы протекают быстро, не приводя к образованию грубой рубцовой ткани. Мы применяем для биопсии аппарат «Фотек», который позволяет осуществить широкополосную радиоволновую хирургию и одновременно аргоноплазменную аблацию.



Ножевая биопсия обычно проводится в условиях стационара под общим внутривенным обезболиванием и не должна применяться в широкой практике, так как может резко деформировать ШМ, что впоследствии негативно отразится на беременности и родах. Нет доказательств более высокой эффективности ножевой биопсии по сравнению с петлевой, однако последняя, очевидно, более щадящая для тканей шейки матки, влагалища и вульвы.

Требования к прицельной биопсии:

— кусочек ткани должен включать поверхностный эпителий и подлежащую строму, желательно захватить и визуально нормальную ткань;
— материал после биопсии должен быть достаточного размера (не менее 3 мм), удовлетворительного качества, без следов ожога (если применяется физиохирургический метод). Вагинальная биопсия обычно проводится на глубину не более 2 мм;
— материал необходимо фиксировать в максимально короткие сроки после процедуры до его высыхания.

Наиболее часто фиксируют путем погружения кусочка ткани в формалин. Иногда для каждого образца используются отдельные сосуды;
— кусочек ткани забирается очень прицельно и щадяще без глубокого повреждения подлежащих мышечных волокон шейки матки;
— отсутствие стромы в образце не позволяет гистологу дать заключение о наличии или отсутствии инвазии;
— после процедуры биопсии следует обязательно использовать кольпоскоп для оценки адекватности процедуры;
— важно постараться произвести биопсию таким образом, чтобы достичь максимально возможного терапевтического эффекта. Если поражение небольших размеров, то его следует сразу радикально удалить и весь полученный материал послать на гистологическое исследование.

Выбор участка для биопсии

Биопсию следует осуществлять под контролем кольпоскопа из наиболее измененного участка.

Наиболее часто этот участок представляет собой место стыка эпителиев при гетерогенном поражении (это самые подозрительные и неясные зоны). Обязательно также забирается ткань из зоны атипичных сосудов.

Редко производят биопсию эндоцервикса при условии полной визуализации при использовании специального расширителя.

Петлевая эксцизионная биопсия

При большой зоне поражения берут несколько образцов или проводят ПЭЭ. Недостатки прицельной биопсии (ПБ)

Прицельная биопсия в виде одного кусочка ткани из наиболее измененного участка аномального эпителия больше всего распространена в практике с целью получения материала для гистологического исследования. Однако необходимо хорошо помнить об ограничениях этого метода исследования.

Так, крупное исследование по вакцине Гардасил (Доклад Mark Stoler «The Accuracy Of Colposcopic Biopsy: A Report From The Gardasil Clinical Trials Pathology Panel», Пекин, 2007), включающее 17 599 женщин в возрасте 16—26 лет, которым была проведена ПБ с последующей ПЭЭ, показало следующие результаты. Из 100% женщин с диагнозом CIN II по данным ПБ у 48% при ПЭЭ было найдено CIN III. Таким образом, результаты ПБ почти в каждом втором случае были неадекватными и недооценивали степень тяжести поражения ILIM. Ниже приводятся и другие данные, подтверждающие недостаточную эффективность ПБ.

Осложнения биопсии

Возможно кровотечение, которое легко можно остановить с помощью кровоостанавливающих средств (капрофер, паста или раствор Монсела и др.).

Пропись раствора Монсела:
Ferrum sulphate — 2100 g
Nitric acid — 150 ml
Sulphuric acid — 110 ml
Aqua distil. — 21
Nitric acid — q.s.

При возможности радиоволновой хирургии проводится коагуляция шариковым электродом; можно использовать аргоноплазменную коагуляцию, если для биопсии используется аппарат «Фотек». В редких случаях приходится накладывать швы.

Острый цервицит редко может возникнуть через несколько дней после биопсии, может сопровождаться типичной симптоматикой и кровотечением. В таких случаях назначается противовоспалительное лечение.

С.И. Роговская
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология