Гистероскопия при гиперпластических процессах эндометрия

16 Декабря в 10:34 2755 0


Гистероскопическая картина гиперплазии эндометрия характеризуется широкой вариабельностью и зависит от формы патологического процесса (простая или полиповидная), распространенности (очаговая или диффузная), длительности маточного кровотечения. При простои гиперплазии эндометрий неравномерно утолщен, имеет складчатое строение; основание складок широкое, вершина — тонкая, с неровными краями, оттенок складок варьирует от бледно-розового до ярко-красного цвета. 

Изменение давления в полости матки при ее растяжении жидкими средами позволяет визуализировать волнообразные движения слизистой оболочки — признак «подводных растений». Высота слизистой определяется продолжительностью маточного кровотечения. При отсутствии последнего может достигать 20 мм; в основном — варьирует в пределах 10— 15 мм. Сосудистый рисунок резко выражен, однако какие-либо его особенности, патогномоничные для гиперплазии, обнаружить не удается. Выводные протоки трубчатых желез четко визуализируются, расположены равномерно. Устья маточных труб, как правило, свободны; реже — не выявляются из-за резкого отека слизистой. 

Отличительной особенностью кистозной формы железистой гиперплазии является наличие множественных кистозных полостей, расположенных в проекции поверхностных сосудов слизистой, имеющих различную толщину (так называемый феномен «ловушки», поскольку эти полости идентифицируются как бы в «сетях» сосудистого сплетения). Диаметр кистозных структур не превышает 2—3 мм, иногда они принимают бурый оттенок вследствие очагового кровоизлияния в кисту. 

Полиповидная форма гиперплазии эндометрия характеризуется появлением множества полиповидных разрастаний (шарообразной формы структуры на широком основании) бледно-розового или сине-багрового цвета, свисающих в просвет полости матки. Величина полиповидных разрастаний колеблется от нескольких миллиметров до 1,0—1,5 см. При данной форме гиперплазии устья маточных труб обычно не идентифицируются, так как полиповидные разрастания, локализованные преимущественно в области дна матки и трубных углов, перекрывают их просвет. 

Полипы эндометрия отличает признак органоидности — наличие «ножки» (тонкого основания). Конфигурация их различная: округлая, овальная, продолговатая, конусовидная; размеры колеблются в пределах 0,3—4,0 см. Полипы, покрытые функциональным слоем, имеют гладкую поверхность и бледно-розовый оттенок (реже — ярко-красный). Наиболее часто располагаются в области дна и трубных углов матки. В тех наблюдениях, когда полипы, покрытые функциональным слоем, выявляются на фоне секреторного эндометрия, поверхность их бархатистая, с множественными складками, имеющими плоскую вершину. 

Эндоскопически железистые и железисто-фиброзные полипы практически не отличаются от полипов, покрытых функциональным слоем. Цвет их бледно-розовый или бледно-серый, наиболее частой локализацией (так же, как и полипов, покрытых функциональным слоем) являются дно и проекция углов матки. В ряде случаев железисто-фиброзные полипы характеризуются выраженным сосудистым рисунком (гистологически — расширенные периферические кровеносные сосуды). 

Фиброзные полипы определяются в виде образований округлой или овальной формы, бледно-розового или бледно- желтого цвета, с гладкой поверхностью и более широким основанием, чем у железистых или смешанных полипов. Сосудистый рисунок на поверхности фиброзных полипов не идентифицируется. Размеры их редко превышают 15 мм, как правило, фиброзные полипы единичные. 

Эндоскопическая картина полипов с очаговым аденоматозом идентична таковой железистых или железисто-фиброзных полипов, поскольку в последних при гистологическом исследовании могут выявляться очаги аденоматоза. Аденоматозные полипы определяются в виде образований тускло-серого цвета с неровной поверхностью. Величина этих полипов варьирует от 5 до 30 мм, иногда поверхность аденоматозных полипов отличает багрово-синюшный оттенок (гистологически — локальное нарушение кровообращения) или выраженный сосудистый рисунок (гистологически — многочисленные расширенные капилляры). 

Необходимо уточнить, что обнаружение во время гистероскопии образований тускло-серого цвета с неровной поверхностью позволяет лишь заподозрить аденоматозные полипы, так как установление морфотипа полипа и его пролиферативной активности — приоритет гистологического исследования микропрепаратов.

В ряде наблюдений определенные трудности вызывает дифференциальная диагностика фиброзных полипов эндометрия и подслизистых узлов миомы небольших размеров. Следует отметить, что полипы слизистой тела матки под давлением потока жидкой среды совершают колебательные движения, которые нехарактерны для подслизистых опухолей миометрия. 

При раке эндометрия в полости дна матки (на отдельных участках ее стенок или на всем протяжении) выявляются папилломатозные разрастания серого или грязно-серого цвета с фрагментами кровоизлияния и некроза, а также усиленный сосудистый рисунок слизистой матки. В целом гистероскопическая картина злокачественной трансформации слизистой зависит от стадии неопластического процесса и, как правило, достаточно однотипна. Более того, при изменении объема вводимой жидкости раковая ткань легко распадается, крошится и кровоточит, что позволяет в 100% наблюдений установить правильный диагноз (безусловно, за исключением преинвазивной карциномы и I1а стадии рака). 


Итак, кратко основные концепции особенностей гистероскопической картины неопластических процессов в эндометрии можно изложить следующим образом: 

— простая гиперплазия эндометрия: 
1) поверхность слизистой неровная с многочисленными складками; цвет — бледно-розовый, реже — ярко-красный; 
2) высота эндометрия в пределах 10—15 мм; 
3) выводные протоки желез визуализируются, расположены равномерно; 
4) сосудистый рисунок резко выражен; 
5) устья маточных труб, как правило, свободны; 

— кистозная гиперплазия эндометрия: 
1—3 пункты идентичны одноименным простой гиперплазии; 
4) сосудистая сеть резко выражена, причем сосуды имеют неодинаковую толщину; 
5) визуализируются множественные кистозные полости расположенных в проекции поверхностных сосудов слизистой — феномен «ловушки»; 
6) устья маточных труб свободны; 

— полиповидная гиперплазия эндометрия: 
1) поверхность слизистой неровная с множественными полиповидными разрастаниями;
2) высота эндометрия до 15 мм; 
3) выводные протоки желез не определяются; 
4) сосудистый рисунок резко выражен; 
5) устья маточных труб не идентифицируются; 

— полипы эндометрия (покрытые функциональным слоем, железистые, железисто-фиброзные, в том числе с очаговым аденоматозом): 
1) поверхность гладкая, цвет — бледно-розовый, реже — ярко-красный; 
2) имеется тонкое основание — «ножка»; 
3) преимущественная локализация — дно матки и трубные углы; 

— аденоматозные полипы эндометрия: 
1) поверхность неровная, цвет — тускло-серый; 
2) имеется тонкое основание — «ножка»; 
3) преимущественная локализация — дно матки и трубные углы; 

— рак эндометрия: 
1) поверхность неровная с папилломатозными разрастаниями, цвет — серый или грязно-серый; 
2) сосудистый рисунок резко усилен с фрагментами некроза и кровоизлияния; 
3) при изменении объема вводимой жидкости ткань легко распадается, крошится и кровоточит. 

Необходимо еще раз подчеркнуть, что решающим методом диагностики гиперпластических процессов эндометрия является гистологическое исследование полного соскоба слизистой. Выскабливание эндометрия следует производить накануне ожидаемой менструации или в ее первые часы. Особенно тщательно удаляют слизистую в области дна матки и ее трубных углов — наиболее частой локализации полипов и очаговых форм гиперплазии. Гистероскопию следует применять как до выскабливания — для уточнения характера патологической трансформации эндометрия, так и после него — с целью контроля над тщательностью выполняемой операции. Полученный соскоб направляют в патоморфологическую лабораторию, в сопроводительном бланке кратко указывают основные сведения о больной: возраст, жалобы, клиническую картину, длительность заболевания, характер менструальной функции, дату последней менструации или начала кровянистых выделений, клинический диагноз. 

Гиперпластический процесс эндометрия — сложный патологический комплекс, включающий не только повреждения непосредственно в слизистой тела матки, но и нарушения важнейших функций всего организма. Поэтому при выборе метода терапии гиперпластических процессов учитывают как морфологические изменения в слизистой, так и возраст пациентки, ее соматический статус, длительность заболевания, наличие или отсутствие сопутствующей патологии, тяжесть ее течения. 

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 
Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология