Допплерография. Опухоли яичников

27 Марта в 21:51 5393 0


Патофизиологическая основа допплерографии как метода диагностики новообразований яичников заложена исследованиями американского патоморфолога J. Folkman, доказавшего, что необходимым условием роста опухолей является адекватное кровоснабжение. Характерно, что опухолевые клетки сами индуцируют рост новых капилляров путем выработки ангиогенных факторов, таких как тимидинфосфорилаза, эндотелиальный фактор роста и пр.

Этот процесс получил название «патологический ангиогенез», или «патологическая неоваскуляризация» в отличие от широко известной ранее физиологической неоваскуляризации, возникающей, например, при формировании желтого тела или регенерации раневых поверхностей. Интересно, что интенсивность выделения ангиогенных факторов прямо пропорциональна злокачественному потенциалу опухолевых клеток.

Макро- и микроархитектура опухолевых сосудов существенно отличается от таковой в норме. И если в доброкачественных новообразованиях эти отличия не очень заметны, то в злокачественных сосуды изменяются значительно: имеют чаще извитый характер, большее количество анастомозов и артериовенозных шунтов. Микроархитектура сосудов злокачественных опухолей характеризуется недостатком гладкомышечной ткани, что приводит к потере эластичности сосудистой стенки и как следствие к снижению их резистентности и более высоким скоростям кровотока.

Первые сообщения об использовании цветовой допплерографии (ЦД) в диагностике злокачественных новообразований яичников были опубликованы в 1989 г. тремя независимыми группами исследователей — A. Kurjak и соавт, Т. Bourne и соавт., Т. Hata и соавт.. Все авторы обнаружили выраженную разницу периферического сопротивления в сосудах злокачественных и доброкачественных опухолей. Это позволило сделать вывод, что допплерография может быть использована для дифференциальной диагностики новообразований яичников. Т. Bourne и соавт., A. Kurjak и соавт. ввели понятие пороговых значений сосудистого импеданса: индекс резистентности (ИР) — 0,4, пульсационный индекс (ПИ) - 1,0.

Однако очень скоро стали появляться сообщения о неинформативности указанных критериев. Были предложены новые пороговые значения показателей сосудистой резистентности. В это же время ряд авторов вообще высказали мнение о преждевременности введения пороговых значений ПИ и ИР.

Последующие исследования разделили авторов на три группы.

Первые — A. Kurjak и соавт., Н. Schulman и соавт., A. Fleischer и соавт., A. Pascual и соавт., Z. Weiner и соавт., I. Tinior-Tritch и соавт., М. Kawai и соавт., Т. Bourne и соавт., С. Jeng и соавт., A. Caruso и соавт., М. Ilyas и coaвт., Б.И. Зыкин —считают, что допплерэхография дает достаточно точный ответ о наличии или отсутствии злокачественного процесса в случае неоднозначной картины при В-режиме. Например, A. Fleischer и соавт. выявляли признаки злокачественного процесса в среднем у 70% женщин с начальными (I—II стадия) проявлениями рака яичников.

Вторые — А. Tekay и P. Jouppila и соавт., В. Bromley и соавт., В. Leeners и соавт., М. Rehn и соавт. — либо отрицают существование пороговых значений допплерометрических показателей, либо (L. Valentin, L. Piatt) вообще считают нецелесообразным скрининговое использование допплерографии.

Третья группа авторов
— V. Schneider и соавт., D. Brown и соавт., К. Hata и соавт., К. Jain и соавт., J. Саrter и соавт., Н. Prompeler и соавт. и др. — склоняются к тому, что изолированное использование любого диагностического метода нерационально и только комплексное применение разных методик и методов реально повышает точность диагностики.

В связи с этим представляется целесообразным подробно рассмотреть данные современной литературы и, сравнив с ними результаты собственных исследований, представить интегральную оценку качественных (число цветовых локусов и особенности их расположения) и количественных (индексы периферического сосудистого сопротивления, скорость кровотока) допплерографических показателей.

Визуализация внутриопухолевого кровотока

При ЦД, как показывают исследования, кровоток регистрируется в 75—100% злокачественных и в 14— 98,9% доброкачественных новообразований яичников.

В наших исследованиях внутриопухолевый кровоток был обнаружен во всех злокачественных опухолях (15 из 15 наблюдений) и большинстве доброкачественных (13 из 15 — 86,7%). При этом артериальный кровоток зарегистрировали во всех злокачественных и 69,2% доброкачественных опухолей, венозный — соответственно в 73,3 и 53,8% новообразований.

Безусловно, обращает на себя внимание выраженная разница данных в графе доброкачественных опухолей. По нашему мнению, одной из основных причин расхождений является отсутствие единого протокола исследований и унифицированной настройки приборов. С другой стороны, естественно, что опухоли имеют индивидуальные особенности строения сосудистого дерева (пока еще плохо изученные). Например, Y. Zalel и соавт., A. Kurjak и М. Predanic смогли зарегистрировать кровоток в доброкачественных тератомах только в 24—25% случаев.

Следует подчеркнуть, что цифровые данные о наличии или отсутствии локусов неоваскуляризации в доброкачественных и злокачественных новообразованиях существенно изменились после внедрения в клиническую практику энергетической допплерографии (ЭД).

Большинство авторов, использовавших трансвагинальную ЭД, смогли визуализировать кровоток уже в 98,4—100% злокачественных и 76—98% доброкачественных опухолей.

Справедливости ради следует сделать ссылку на исследование A. Tailor и соавт., не заметивших определенной разницы между этими двумя разновидностями допплерографии и, более того, отдавших предпочтение ЦД.

Используя визуализацию внутриопухолевого кровотока в качестве самостоятельного диагностического критерия при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований яичников, ряд авторов получили сравнительно невысокие показатели диагностической точности. Так, по данным S. Stein и соавт., чувствительность, специфичность, предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов составили 77, 69, 49 и 89% соответственно, по данным С. Anandakumar и соавт. - 77, 68, 40 и 91%.

Действительно, точность этой методики невысока. Однако нельзя не отметить ее высокую специфичность и не согласиться с мнением I. Timor-Tritsch и соавт., М. Pascual и соавт., что отсутствие в новообразовании кровотока при ЦД позволяет в большинстве случаев исключить злокачественный процесс.

Количество внутриопухолевых локусов неоваскуляризации

A. Kurjak и соавт. в свое время пришел к заключению, что в злокачественных новообразованиях яичников выявляются, как правило, множественные внутриопухолевые сосуды, в то время как в доброкачественных — единичные.

В работе Н. Prompeler и соавт. в доброкачественных новообразованиях среднее число визуализируемых в одной опухоли цветовых локусов составило 3, а в злокачественных — 9 (р < 0,0001). Парадоксально, но наибольшее число сосудов (19) встретилось как в одной доброкачественной, так и в одной злокачественной опухоли.

P. Albertis и соавт. во всех обследованных злокачественных опухолях выявили кровоток по меньшей мере в 6 участках. В работе J. Alcazar и соавт. среднее количество сосудов в злокачественных опухолях яичников составило 7,5 ± 5,5, в доброкачественных — 1,4 ± 1,4 (р < 0,05).

Согласно нашим наблюдениям, количество цветовых локусов (при настройке PRF около 1 кГц) в расчете на одно новообразование составляет в доброкачественных опухолях 2,4 ± 0,8 (колебания от 1 до 6), в злокачественных) — 6,4+1,8 (колебания от 1 до 14) (р < 0,05).

Цветовая допплерограмма злокачественной опухоли
Цветовая допплерограмма злокачественной опухоли:
1 - солидный компонент опухоли; 2 - внутриопухолевый кровоток

Следует добавить, что в наших исследованиях при использовании ЭД количество визуализируемых цветовых локусов резко возрастало, причем в большинстве случаев как в злокачественных, так и в доброкачественных опухолях зоны неоваскуляризации часто сливались в единое сосудистое дерево и подсчет цветовых локусов оказывался практически невозможным.

Энергетическая допплерограмма злокачественной опухоли
Энергетическая допплерограмма злокачественной опухоли:
1 - солидный компонент опухоли; 2 - внутриопухолевый кровоток

Внутриопухолевая топография локусов неоваскуляризации

A. Fleischer и соавт. в 1991 г. первыми опубликовали результаты исследования топографии внутриопухолевых сосудов. Авторы разделили васкуляризацию опухолей на периферическую и центральную. Измерения, проведенные в разных участках опухолей яичников, обнаружили снижение сосудистого импеданса от периферии к центру как в доброкачественных, так и в злокачественных новообразованиях.

В дальнейшем A. Fleischer и соавт. пришли к выводу, что преимущественно центральная локализация сосудов характерна для большинства солидных раковых опухолей яичников. Вместе с тем авторы не сочли возможным предлагать этот признак в качестве самостоятельного критерия малигнизации, лишь отметив необходимость его использования в комплексе с другими показателями.

A. Kurjak и соавт. также полагают, что периферическую локализацию единичных сосудов следует ассоциировать с доброкачественной патологией яичников, в то время как наличие кровеносных сосудов, расположенных в центре, перегородках, папиллярных разрастаниях опухоли, — с малигнизацией.

В работе J. Alcazar и соавт. при ЭД сосуды злокачественных образований визуализировались в большинстве случаев (90%) в центральной зоне, тогда как в доброкачественных — по периферии (88,6%). Результаты исследований других авторов согласуются с этими данными.

Проведенное нами изучение топографии внутриопухолевых зон неоваскуляризации подтвердило факт преимущественно центрального кровотока в злокачественных новообразованиях и периферического — в доброкачественных.

Топография внутриопухолевого кровотока в злокачественном новообразовании
Топография внутриопухолевого кровотока в злокачественном новообразовании. Кровоток определяется преимущественно в центральных отделах опухоли

Вместе с тем при использовании ЭД мы нередко обнаруживали кровоток в периферической части злокачественных новообразований яичников, равно как и в центральной части доброкачественных.

Топография внутриопухолевого кровотока в доброкачественном новообразовании
Топография внутриопухолевого кровотока в доброкачественном новообразовании. Кровоток определяется преимущественно в периферических отделах опухоли (стрелка)

Очевидным прогрессом следует считать появление новой методики оценки неоваскуляризации опухолей яичников — технологии трехмерной энергетической допплерографии. Н. Pairleitner и соавт. полагают, что данный метод может существенно помочь в качественной оценке неоваскуляризации, однако для окончательного вывода о его диагностических возможностях требуются дальнейшие исследования.

Индекс резистентности

A. Kurjak и соавт. в 1992 г. впервые опубликовали данные о величине ИР: во всех исследованных ими злокачественных новообразованиях она колебалась от 0,28 до 0,4, а во всех случаях доброкачественных опухолей превышала 0,4.

В ряде исследований это подтвердилось. Например, по данным I. Таkас и соавт., F. Dambrosio и соавт., Н. Schulinan и соавт., I. Timor-Tritsch и соавт., Н. Prompeler и соавт., S. Guerriero и соавт., пороговые значения ИР находились в пределах 0,4—0,47.

В наших исследованиях в злокачественных опухолях ИР составил 0,35 ± 0,03, в доброкачественных — 0.60 ± 0,03.

В ряде других работ получены более высокие средние пороговые значения ИР. Например, в работах М. Emoto и соавт., М. Shiebern С. Sohn, G. Zanetta и соавт., К. Hata и соавт., U. Hamper и соавт., В.Н. Демидова и Ю.И. Липатенковой, Т. Udo и соавт., К. Jain этот порог находится в границах 0, 5—0,55. Согласно результатам других исследователей, пороговое значение составляет от 0,6 до 0,7.

Пульсационный индекс

Наиболее низкие средние значения ПИ в злокачественных опухолях (0,45) привели I. Timor-Tritsch и соавт.. В доброкачественных опухолях ПИ составил в среднем 1,15.

По данным I. Таkас и соавт., Р. Albertis и соавт., U. Hamper и соавт., Z. Werner и соавт., G. Zanetta и соавт., A. Fleisher и соавт., М. Kawai и соавт., В.Н. Демидова и Ю.И. Липатенковой, значения ПИ в злокачественных новообразованиях варьируют от 0,56 до 0,93, в доброкачественных — от 0,83 до 1,93.

В наших исследованиях в злокачественных опухолях ПИ составил 0,47 ± 0,05, в доброкачественных — 1,04 ± 0,09.

Сравнительная характеристика индексов  периферического сопротивления

I. Timor-Tritsch и соавт. считают, что использование ИР в сочетании с ПИ повышает чувствительность метода до 94%. специфичность — до 99%. A. Kurjak и соавт. при сочетанном использовании ИР (< 0,4) и ПИ (< 0,65) также получили более высокие значения чувствительности, специфичности и предсказательной ценности положительного теста — 100, 98 и 90% соответственно.

Интересны результаты исследований с противопоставлением этих индексов друг другу. Например, при изучении 85 образований яичников A. Pascual и соавт. регистрировали минимальные значения ИР и ПИ. При использовании пограничного значения ИР = 0,4 чувствительность, специфичность и предсказательная ценность положительного и отрицательного тестов составили соответственно 100, 96, 73 и 100%. Для порога ПИ = 1,0 они были равны 100, 98, 89 и 100%.

По данным К. Vairojanavong и соавт., в злокачественных новообразованиях ИР < 0,4 определялся в 66,6% случаев, ПИ < 1,0 — в 85,7%. Авторы делают вывод, что для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей яичников более информативно использование ПИ. В то же время в исследовании I. Таkас и соавт. при использовании пограничных значений чувствительность и специфичность составили для ИР соответственно 82,1 и 97,4%, а для ПИ - только 59,0 и 87,2%.

А. Текау и P. Jouppila считают, что изолированно используемые ИР и ПИ не могут служить маркером злокачественности.

Сочетанное использование индексов периферического сопротивления и других эхографических и доплерографических показателей

Многие авторы, не ограничиваясь показателями импеданса, применяемыми изолированно или в сочетании друг с другом, предлагают различные варианты их сочетания с классическими эхографическими критериями новообразований яичников.

J. Реrhоnen и J. Makinen, сравнивая такие критерии, как объем яичников, отсутствие гомогенности образования и значение ПИ, пришли к выводу об эффективности трансвагинальной допплерографии выявлении злокачественного процесса, добавив к этому, что само по себе ЦД не увеличивает числа неоправданных оперативных вмешательств.

S. Guerriero и соавт. предлагают в качестве диагностических критериев визуализацию артериального кровотока в эхо-генных зонах новообразований, в интимно прилегающих к стенкам кист эхогенных структурах толщиной более 3 мм, в неровных и утолщенных до 3 мм и более стенках или перегородках. Чувствительность, специфичность, предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов у авторов составили соответственно 100, 92, 73 и 100%.

Н. Prompeler и соавт. считают, что комбинация В-метода и ЦД повышает точность диагностики у больных в постменопаузе с 84 до 90%.

Следует отметить, что в исследовании F. Strigini и сoaвт. при использовании ИР и ПИ в комплексе с эхографическими и цветовыми допплерографическими критериями чувствительность, специфичность, предсказательная ценность положительного и отрицательного результатов не опускались ниже 58, 80,49 и 91% соответственно, тогда как при использовании ИР и ПИ в качестве самостоятельных диагностических критериев эти показатели снижались до 13, 46, 25 и 70%.

Часть авторов достаточно аргументированно делают вывод об отсутствии каких-либо порогов и отмечают, что допплерография вообще не повышает точности выявления рака яичников по сравнению с методом обычной эхографической оценки структуры опухоли.

S. Stein и соавт., основываясь на 170 наблюдениях, считают, что если чувствительность при пороговом значении ИР = 0,4 составляет всего 24%, то допплерография не может быть использована в качестве надежного метода диагностики злокачественного процесса.

К такому же выводу о возможностях допплерографии пришли J. Carter и соавт.. Они обследовали 228 женщин и обнаружили 88 злокачественных и 140 доброкачественных образований яичников. При использовании порога ИР = 0,4 были получены самые низкие значения чувствительности — 13% (!).

В. Leeners и соавт.. обследовав 233 женщин, у 186 (79,8%) выявили доброкачественные и у 47 (20,2%) — злокачественные новообразования яичников. Авторы использовали разные значения ИР и ПИ для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей. Чувствительность и специфичность составили 74,2 и 57,5% при ИР = 0,4; 50 и 78,7% при ИР = 0,5; 19,4 и 93,6% при ПИ = 1; 47,3 и 83% при ПИ = 0,7. На основании проведенных исследований авторы делают вывод, что этот метод не может быть использован для дооперационной дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей яичников.

В исследованиях А. Tekay и P. Jouppila подпороговые значения ИР < 0,4 определялись у 25% женщин контрольной группы, значения ПИ < 1,0 — у 80%.

В работе A. Valcamonico и соавт. приводятся данные обследования 85 женщин с доброкачественными (55) и злокачественными (30) опухолями яичников. Полученные при оценке кривых скоростей кровотока значения ИР и ПИ существенно не различались. При пороговом значении ИР = 0,4 отмечена очень низкая чувствительность (40%) при высокой специфичности (98%), а в случае ПИ = 1,0 — относительно высокая чувствительность (86%) и низкая специфичность (47%). Это дало основание авторам сделать вывод о невозможности использования данных допплерографии в качестве надежного диагностического критерия при дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных опухолей яичников.

По данным В. Bauer и соавт., при использовании ПИ более чему 50% женщин в пременопаузе был получен ложно-положительный результат (рак яичников). В группе женщин в постменопаузе частота такого результата составила только 10%.



В. Karlan и соавт., P. Schwartz и соавт., V. Schneider и соавт. пришли к заключению о неприменимости допплерографии в скрининговом обследовании.

Заключить данный раздел можно прекрасным обзором (32 источника) A. Tekay и P. Jouppila, в котором дана суммарная оценка диагностической точности допплерографии: чувствительность — от 25 до 100%, специфичность — от 46 до 100%, предсказательная ценность положительного результата — от 29 до 100%, предсказательная ценность отрицательного результата — от 63 до 100%. Авторы обзора делают вывод, что существующие пороговые уровни не имеют решающего значения для клинической практики.

Мы считаем этот вывод вполне правомочным и, более того, практически неизбежным, так как, по нашему мнению, отсутствие стандартизации допплерографических исследований (единого протокола, унифицированной схемы настройки приборов и т.д.) неизбежно приводит к подобным результатам.

Предлагаем свой небольшой обзор, с тем чтобы показать, что различие результатов (и иногда очень существенное) может быть обусловлено рядом причин:
— опытом: G. Bogner и соавт. определили, что в группе исследователей с небольшим опытом работы в режиме ЦД чувствительность и специфичность метода составили соответственно 88 и 91%, в то время как в группе исследователей с более значительным опытом — 100 и 96%;
— банальными погрешностями измерений: A. Tekay и P. Jouppila показали, что при расчете ПИ в группе исследователей расхождения результатов достигали 25%, а при расчете скорости кровотока — 33%;
— разным возрастом обследованных женщин;
—  проведением исследований без учета фазы менструального цикла;
— исследованием кровотока в маточных трубах, которые ошибочно принимались за сосуды яичника;
— неучтенным приемом гормональных препаратов (особенно при обследовании пациенток в постменопаузе);
— методом исследования (трансабдоминальное или трансвагинальное);
— различиями в настройке и качестве ультразвуковой техники;
— отсутствием единого протокола исследований;
— различиями морфологического строения опухоли;
— различиями размеров опухоли.

Максимальная скорость внутриопухолевого артериального кровотока

Несмотря на то что еще в 1993 г. появились первые сообщения о возможности измерения скорости кровотока в новообразованиях яичников, только в 1995 г. впервые была опубликована работа о применении максимальной систолической скорости артериального кровотока (MAC) в качестве нового дифференциально-диагностического критерия

По данным авторов этой работы К. Hata и соавт., MAC в доброкачественных новообразованиях яичников составила в среднем 13,1 + 9,1 см/с, в злокачественных — 23,9 + 11,5 см/с (р<0,05). При пороговом значении MAC, равном 16 см/с, чувствительность достигала 83,3%, специфичность — 91,6%.

J. Alkazar и соавт. также обнаружили достоверную разницу значений MAC в доброкачественных и злокачественных опухолях яичников, но с иными средними значениями: 27.3 + 11,8 и 45,3 + 22,6 см/с соответственно.

В работе I. Szabo и coaвт., обследовавших 188 женщин с новообразованиями яичников, средние значения MAC для доброкачественных опухолей составили 21,9 см/с, для злокачественных - 40,8 см/с. Авторы не отметили достоверных различий в значениях скорости кровотока.

Величины MAC в злокачественных опухолях яичников, полученные М. Rehn и соавт., оказались значительно ниже — 19 + 0,8 см/с. Авторы добавляют, что ПИ уступает MAC в оценке овариального кровотока.

Ряд авторов зафиксировали еще меньшие пороговые значения MAC для злокачественных новообразований: J. Buy и соавт. >15 см/с, a A. Sosic и соавт. > 10 см/с.

Однако по мнению ряда других исследователей, измерение MAC не несет дополнительной информации по сравнению с данными эхографии и показателями периферического сосудистого сопротивления.

Например, Н. Prompeler и соавт. при обследовании 83 пациенток в постменопаузе (41 со злокачественными и 42 с доброкачественными опухолями) использовали в качестве пограничного значения MAC > 30 см/с. Полученный ими результат: чувствительность и специфичность — около 82 и 77% соответственно. Авторы убеждены в том, что изолированное использование MAC не обеспечивает высокой точности диагностики.

В. Leeners и соавт., изучая только скорость кровотока в злокачественных опухолях, также не получили каких-либо положительных результатов. Такой же вывод о диагностическом значении MAC делают и другие исследователи.

Средняя скорость внутриопухолевого артериального кровотока

В 1995 г. A. Tailor и соавт. сообщили об успешном (чувствительность — 88,9%, специфичность — 78,6%) использовании показателя средней скорости внутриопухолевого артериального кровотока (САС) в качестве дифференциально-диагностического критерия с пороговым значением >12 см/с. Тем не менее в дальнейшем и эти авторы пришли к выводу о необходимости применять показатели скорости в комплексе с показателями сосудистого импеданса.

Максимальная скорость внутриопухолевого венозного кровотока

Следует сразу сказать, что нам не удалось найти в доступной литературе сообщений об анализе показателей внутриопухолевого венозного кровотока в новообразованиях яичников, поэтому мы вправе считать этот показатель оригинальным. В проведенных нами исследованиях венозный кровоток был выявлен в 66% доброкачественных и 80% злокачественных опухолей. При этом максимальная скорость внутриопухолевого венозного кровотока (МВС) была равна в доброкачественных новообразованиях 3,64 ± 1,17 см/с, в злокачествен-ных8,53 ± 1,07 см/с (р< 0,01). Чувствительность и специфичность признака составили 62,5 и 96,3% соответственно.

Заключая данный раздел, нельзя не обратить внимание на выраженные различия значений скорости кровотока. Разброс величин MAC в злокачественных опухолях в известных нам исследованиях составляет 19—45 см/с. При этом минимальные значения MAC в злокачественных опухолях оказывались в ряде случаев существенно ниже максимальных значений MAC в доброкачественных новообразованиях. Возможно, этот феномен объясняется принятой практикой не проводить коррекцию угла при измерении данного показателя (угол зависимого по существу). Возможно и то, что так проявляет себя наше незнание особенностей кровотока в различных новообразованиях. Очевидной причиной имеющих место расхождений остается отсутствие единого протокола исследований.

Интегральный мультилокусный анализ внутриопухолевого кровотока

Безусловно, представляет интерес поиск причин столь противоречивой ситуации, когда одни авторы, высоко оценивая дифференциально-диагностические возможности показателей резистентности, принижают значимость показателей скорости кровотока, другие, отрицая диагностическую ценность показателей резистентности, делают вывод о целесообразности использования с этой целью показателей скорости артериального кровотока, а третьи вообще не считают допплерографию эффективным методом диагностики. Нам представляется, что мы нашли одно из решений этой задачи.

Прежде всего нами обнаружено некоторое противоречие в самой методологии оценки допплерографических показателей. С самого начала мы пошли по пути изучения всех цветовых локусов опухоли и определения в них всех допплерометрических показателей.

В результате были выделены четыре основных типа цветовых локусов:
локус 1 — с наибольшим значением MAC;
локус 2 — с минимальным значением ИР;
локус 3 — с максимальным ИР;
локус 4 — с наибольшей скоростью венозного кровотока.

При этом оказалось, что в одном и том же цветовом локусе при максимальных значениях MAC мы сталкиваемся и с максимальными значениями ИР, а если оценивается локус с минимальным значением ИР, то в нем и значения MAC оказываются существенно сниженными. В наших наблюдениях, например, в злокачественных опухолях в локусе с максимальной MAC (29,9 см/с) ИР составил 0,5. В этой же опухоли в локусе с минимальным значением ИР (0,35) и MAC была снижена до 13 см/с.

Мы убеждены в том, что в оценке внутриопухолевой гемодинамики необходимо учитывать только максимальные значения MAC и только минимальные значения ИР (ИРmin), но полученные из разных локусов. Мы уверены, что именно сравнение показателей из одного локуса и явилось причиной перечисленных выше разногласий.

Этот метод мы назвали интегральным мультилокусным анализом внутриопухолевого кровотока и решили применить его для оценки изменения показателей допплерографии в зависимости от эхографического строения опухоли, ее размеров, морфологического строения, наличия или отсутствия в ней воспалительных изменений, а также от стадии и степени дифференцированности злокачественного процесса.

Еще одно know-how, видимо, заключается в практически полном отсутствии выраженных различий между показателями кровотока в разных локусах доброкачественных опухолей. Так, в доброкачественных опухолях разница значений MAC в локусах 1 и 2 была невелика — соответственно 13,9 + 9,2 и 10,0 ± 5,5 см/с (р > 0,05), как и значений ИРmin в локусах 2 и 3 - 0,53 ± 0.12 и 0,59 ± 0,08 (р > 0.05).

В то же время различия показателей кровотока в локусах 1,2 и 3 злокачественных опухолей оказались значительно более выраженными. Например, в злокачественных новообразованиях величина MAC в локусах 1 и 2 составила соответственно 29,9 ± 27,6 и 13,0 ± 10,4 см/с (р < 0.05), значение ИРmin в локусах 2 и 3 — 0,35 ± 0,14 и 0,55 +0,16 (р< 0,05).

Изменение показателей допплерометрии в зависимости от эхографического строения опухоли

Этой теме посвятили в 1996 г. свою работу A. Fleicher и coaвт. В качестве диагностического критерия использовали минимальные значения ПИ. Для опухолей кистозно-солидного строения с преобладанием солидного компонента значения ПИ составили в среднем 1,4 в доброкачественных опухолях и 0,7 в злокачественных. Для преимущественно кистозных образований с солидным компонентом минимальные значения ПИ были около 1,1 в доброкачественных и 0.6 в злокачественных.

В доброкачественных многокамерных кистозных образованиях средние значения ПИ равнялись 1,8, в злокачественных — 0,61. В доброкачественных образованиях, имеющих вид кист, ПИ был в среднем 2,1, в злокачественных — 1,9. Исследование А. Fleicher и coaвт., безусловно, интересно тем, что в нем показано существование отличий, хотя и не во всех случаях статистически достоверных, сосудистого импеданса в новообразованиях, имеющих разное строение.

В нашем исследовании в доброкачественных опухолях преимущественно эхо-негативного строения отмечена определенная тенденция к увеличению MAC в эхо-генных включениях (18,1 см/с) по сравнению со стенками опухоли (12,2 см/с) и ее перегородками (10,9 см/с).

В злокачественных новообразованиях преимущественно эхонегативного строения MAC в эхогенных включениях составила 30,6 см/с, в стенках — 33,9 см/с, в перегородках — 31,7 см/ с. Следует добавить, что в злокачественных новообразованиях этого типа выявлено достоверное повышение МВС в эхогенных включениях (8,9 см/с) по сравнению с перегородками (4,9 см/с).

В доброкачественных новообразованиях преимущественно эхонегативного типа значения ИРmin практически не менялись, находясь в пределах 0,48—0,59 (р > 0,05). В злокачественных новообразованиях преимущественно эхо-негативного типа мы отметили достоверное (р < 0,05) снижение ИРmin в эхогенных включениях (0,34 ± 0,08) по сравнению со стенками (0,48 ± 0,21). Обращало на себя внимание отсутствие достоверных различий (р > 0,05) значений ИРmin в стенках доброкачественных и злокачественных новообразований этого типа (соответственно 0,59 ± 0,1 и 0,48 ±0,2).

В доброкачественных новообразованиях преимущественно эхопозитивного строения. MAC в зависимости от локализации практически не менялась, составив на периферии опухоли 16,9 ± 7,2 см/с, в центре - 18,2 ± 15,9 см/с (р < 0,05). В злокачественных новообразованиях преимущественно эхопозитивного строения также не обнаружено достоверных изменений MAC в зависимости от локализации. Отмечена только тенденция к увеличению этого показателя от периферии (24,5 ± 15,2 см/с) к центру (32,9 ± 10,2 см/с).

В доброкачественных новообразованиях преимущественно эхопозитивного строения показатели ИРmin в зависимости от локализации локусов достоверно не менялся, составив 0,53 ± 0,02 на периферии и 0,45 ± 0,12 в центре (р > 0,05). В злокачественных новообразованиях преимущественно эхопозитивного строения нами отмечено достоверное снижение ИРmin по периферии (0,32 ± 0,11) и в центре (0,32 ± 0,11) по сравнению с контуром (0,42 ± 0,12).

К этому можно добавить, что мы не обнаружили достоверной разницы между показателями МВС в зависимости от локализации в доброкачественных и злокачественных новообразованиях преимущественно эхопозитивного типа.

Изменение показателей допплерометрии в зависимости от морфологического строения опухоли

Еще в 1993 г. М. Натори и соавт. отметили, что значения ПИ зависят от морфологического типа опухоли. Многочисленные исследования подтверждают это.

Y. Zalel и соавт., С. Exacoustos и соавт., а также S. Jukic и соавт. считают, что своеобразным кровотоком отличаются тератомы яичников.

К. Hata и Т. Hata констатировали в злокачественной опухоли Бреннера низкую скорость кровотока (6,7 см/с) и относительно высокий ИР (0,49).

По мнению G. Zanetta и соавт., пограничные опухоли по гемодинамике напоминают злокачественные опухоли, а по топографии цветовых локусов — доброкачественные.

Проведенный нами анализ внутриопухолевого кровотока в зависимости от гистологического типа опухоли не обнаружил достаточных различий допплерометрических показателей как в доброкачественных, так и в злокачественных опухолях. Мы отметили лишь незначительное повышение MAC в серозных злокачественных опухолях (31,3 ± 28,8 см/с) и злокачественных опухолях стромы полового тяжа (32,1 ± 37,5 см/с) по сравнению со злокачественными муцинозными (24,0 ± 14,9) и метастатическими (22,0 ± 20,4) опухолями. Значения ИРmin в злокачественных опухолях всех гистологических типов практически не различались (0,32—0,35).

Изменение показателей допплерометрии в зависимости от размера опухоли яичников. В наших исследованиях значения MAC в доброкачественных опухолях практически не зависели от их размеров. В злокачественных опухолях размером более 100 см3 отмечалось заметное увеличение САС.

ИРmin в злокачественных опухолях имел тенденцию к снижению по мере увеличения размера опухоли, а в доброкачественных был почти постоянен, заметно увеличиваясь только в новообразованиях размером более 500 см3. Интересно, что при размере опухоли более 500 см3 различия ИРmin в доброкачественных и злокачественных новообразованиях приобретали характер вилки.

Изменение показателей допплерометрии в зависимости от наличия или отсутствия воспалительных изменений в опухоли

По нашим данным, в доброкачественных опухолях яичников с гнойно-некротическими изменениями имеет место достоверное (р < 0,05) повышение MAC и снижение ИРmin по сравнению с доброкачественными опухолями без гнойно-некротических процессов. Совершенно очевидно, что наличие изменений в доброкачественных опухолях является причиной установления ложноположительного диагноза рака яичника.

Изменение показателей допплерометрии в зависимости от стадии и степени дифференцированности злокачественного процесса. В наших исследованиях по мере прогрессирования злокачественного процесса обнаружена тенденция (р > 0,05) к снижению MAC. Наряду с этим отмечено достоверное снижение ИРmin во II стадии по сравнению с I стадией (0,27 ± 0,04 и 0,36 + 0,06 соответственно).

При анализе допплерометрических показателей в зависимости от степени дифференцированности злокачественных опухолей обнаружено достоверное повышение MAC в низкодифференцированных опухолях (30,5 ± 16,9 см/с) по сравнению с высокодифференцированными (20,5 ± 13,7 см/с), а также выявлена тенденция (р > 0,05) к снижению ИPmin в низкодифференцированных (0,35 ± 0,12) и недифференцированных (0,34 ± 0,12) опухолях по сравнению с высокодифференцированными (0,44 ± 0,27).

Подводя итог, можно с уверенностью констатировать, что в целом для доброкачественных опухолей яичников характерны низкая скорость и высокая резистентность артериального внутриопухолевого кровотока, тогда как для злокачественных — высокая скорость и низкая резистентность.

При этом для эффективной дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей яичников мы считаем оптимальным сочетанное использование разработанных нами пороговых значений показателей: MAC > 19,0 см/с, ИРmin < 0,44, МВС > 5,0 см/с. При комплексном использовании этих критериев для дифференциальной диагностики доброкачественной и злокачественной патологии чувствительность метода достигала 95,3 %.

В доброкачественных новообразованиях яичников важной особенностью кровотока является монотонность значений допплерометрических показателей. Для злокачественных опухолей характерна их значительная вариабельность.

Для доброкачественных новообразований нехарактерно достоверное изменение допплерометрических показателей в зависимости от гистологического типа и размера опухоли, а также от локализации внутриопухолевых цветовых локусов.

При возникновении гнойно-некротических изменений доброкачественным новообразованиям свойственны высокая скорость и снижение резистентности артериального кровотока, что может являться причиной установления ложноположительного диагноза рака яичников.

При ЦД злокачественную опухоль яичника отличают большее количество сосудов, преимущественно центральное расположение зон васкуляризации, наличие множественных цветовых локусов в перегородках и эхогенных пристеночных включениях.

Для злокачественных новообразований характерны: 1) увеличение скорости артериального и венозного кровотока, а также снижение резистентности артериального кровотока в зависимости от размера опухоли; 2) снижение резистентности артериального кровотока от периферии к центру опухоли; 3) снижение скорости артериального и венозного кровотока, а также понижение резистентности артериального кровотока по мере прогрессирования злокачественного процесса; 4) увеличение скорости и снижение резистентности артериального кровотока в зависимости от степени дифференцированности злокачественного процесса: 5) более высокая максимальная скорость внутриопухолевого венозного кровотока по сравнению с доброкачественными новообразованиями.

Отсутствие внутриопухолевого кровотока позволяет исключить злокачественный процесс.

Б.И. Зыкин, М.В. Медведев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология