Допплерэхография яичников

26 Марта в 16:37 7486 0


Яичники имеют богатую васкуляризацию, что необходимо для выполнения их многочисленных функций, из которых основными являются:
— сохранение первичных ооцитов и создание условий для их созревания до стадии зрелого фолликула;
— синтез половых гормонов.

Яичники получают артерильное кровоснабжение из двух сосудистых ветвей: собственно яичниковых артерий и ветвей маточных артерий. Яичниковые артерии отходят от аорты немного ниже, чем почечные артерии, и проникают в яичник через lig. suspensorium. Проходя далее через брыжейку яичника, они анастомозируют с яичниковыми ветвями маточной артерии. Эти анастомозы формируют аркуатное сплетение, расположенное параллельно яичниковым воротам. Ветви сплетения проникают в яичники через яичниковые ворота и формируют сеть спиральных стромальных сосудов. Их спиральный ход играет важную роль в гемодинамике и циклической адаптации сосудов яичников.

Во-первых, такое строение контролирует сопротивление и давление крови. Во-вторых, оно облегчает приспособление артериальных сосудов к изменениям размеров яичников: при развитии фолликула и желтого тела, когда яичники увеличиваются, спираль артерий растягивается, при атрезии фолликула или регрессе желтого тела она возвращается к своему обычному состоянию.

К сказанному следует добавить, что и сама картина кровоснабжения яичников циклически меняется. Морфофункциональные изменения овулирующего яичника сопровождаются выраженной динамикой яичниковой артериальной перфузии, объем которой в течение менструального цикла может варьировать в широком диапазоне.

Артериальная система стромы яичников дренируется сетью вен, которые формируют большие вены, выходящие через яичниковые ворота в яичниковую вену.

Осмотр области придатков матки с помощью цветовой допплерографии может поразить неспециалиста обилием самых разнообразных сосудов. Действительно, в этой зоне располагаются многочисленные ветви маточных и яичниковых артерий и вен, а также подвздошные сосуды. Без тщательного исследования трудно сказать, какой из перечисленных выше сосудов представлен на экране. Например, очень непросто уверенно идентифицировать основную яичниковую артерию даже в области ворот. В связи с этим мы рекомендуем, не тратя сил и времени на поиск яичниковых артерий, изучать внутрияичниковый кровоток.

Стромальные сосуды легко определяются внутри яичников с помощью современной аппаратуры.

Нормальный яичник в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла
Нормальный яичник в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла. Фолликулярный аппарат (1) и стромальные артерии яичника (2)

Кривые скорости кровотока (КСК) характеризуются более низкими пиковыми скоростями, чем в маточных или яичниковых артериях, относительно высокими диастолическими скоростями, отсутствием протодиастолической вырезки и низким импедансом. Следует вновь подчеркнуть, что исследовать сосуды в воротах яичников необходимо с осторожностью: целесообразно пробный объем расположить чуть наружу, и вместо внутрияичникового кровотока будет зарегистрирован кровоток в одной из ветвей маточной артерии.

Кровоснабжение доминантного фолликула обычно происходит за счет двух-трех стромальных артерий. Сеть спиральных сосудов вокруг развивающегося фолликула возникает уже в тот момент, когда в фолликуле начинает формироваться полость. Тем не менее современное оборудование позволяет обнаружить в это время только отдельные цветовые локусы. Васкуляризация доминантного фолликула становится субъективно более заметной по сравнению с другими фолликулярными структурами только накануне овуляции.

Нормальные яичники в позднюю фолликулярную фазу менструального цикла
Нормальные яичники в позднюю фолликулярную фазу менструального цикла:
а — овулирующий, б — неовулирующий яичники, 1 —   кровоток в стенке фолликула; 2 — КСК

«Жизнь» corpus luteum начинается немедленно после овуляции. После разрыва фолликула сосуды theca interna заполняют полость образующегося желтого тела кровью. В течение 3—4 дней после овуляции вокруг него формируется плотная, многослойная сеть капилляров, которые дренируются многочисленными венулами. На эхограммах вокруг желтого тела появляется выраженное цветовое кольцо.

Нормальный овулирующий яичник в фазу расцвета желтого тела
Нормальный овулирующий яичник в фазу расцвета желтого тела. Отчетливо виден кровоток в стенке желтого тела в режиме энергетического допплера (а); б - КСК

Типичная форма КСК характеризуется высокими значениями максимальной систолической скорости, заметным диастолическим кровотоком и низким импедансом. Подобная форма волн типична для бурного развития сосудов.

В отсутствие беременности кровоснабжение corpus luteum начинает меняться приблизительно к 9-му дню после овуляции. Ткань желтого тела подвергается лютеолизу, капилляры сокращаются и редуцируются.

Нормальный овулирующий яичник в фазу угасания желтого тела
Нормальный овулирующий яичник в фазу угасания желтого тела. Кровоток в стенке желтого тела (1) и КСК (2)

В результате циркуляция крови в сосудах прекращается, а сами сосуды исчезают в течение первых 3 дней менструации. Желтое тело заменяется соединительной тканью, превращаясь в corpus albicans.

При наступлении беременности желтое тело увеличивается, иногда достигая 5 см в диаметре. Беременность поддерживает его перфузию, что отчетливо видно на цветовых допплерограммах. Импеданс становится максимально низким. Следует подчеркнуть отсутствие значительных различий в гемодинамических характеристиках corpus luteum второй фазы и I триместра беременности.

М.В. Медведев и соавт. первыми в нашей стране изучили показатели периферического сосудистого сопротивления в артериях яичников у здоровых женщин. В их исследованиях пульсационный индекс (ПИ) в артерии овулирующего яичника постепенно снижался от 1,59 ± 0,11 в ранней пролиферативной фазе до1,18±0,09 в преовуляторном периоде, снова повышаясь до 1,39 ± 0,14 в позднюю лютеиновую фазу. В артериях неовулирующего яичника ПИ в течение менструального цикла колебался незначительно — от 1,63 + 0,10 до 1,56 ±0,11.



В исследованиях других авторов индекс резистентности (ИР) в артериях доминантного фолликула незначительно снижался — в среднем от 0,55 (в позднюю пролиферативную фазу) до 0,48 (в день, предшествующий овуляции). В сосудах желтого тела снижение ИР в среднем до 0,44 отмечалось уже на 2-й день после овуляции, причем этот показатель практически не менялся в течение первых 5 дней лютеиновой фазы. В лютеиновую фазу ИР ступенчато повышался в среднем до 0,47 и в дальнейшем постепенно увеличивался в среднем до 0,53 к концу лютеиновой фазы.

J. Zaidi и соавт. обратили внимание на значительные суточные колебания ПИ в периовуляторном периоде (в овулирующем яичнике — от 0,6 до 1, в неовулирующем — от 0,8 до 1,03).

В ряде исследований показатели максимальной систолической скорости в артериях (MAC) яичников также претерпевали значительные циклические изменения: увеличивались в среднем с 13—14 см/с в периовуляторный период (за 2 дня до овуляции) до 20—25 см/с в фазу расцвета желтого тела. При этом соответствующие показатели MAC в неовулирующем яичнике оказались противоположными, составив в среднем 11,5 см/с за 2 дня до овуляции и 8,2 см/с на 2-й день после овуляции.

Результаты наших исследований также демонстрируют циклические изменения показателей скорости и периферической резистентности интраовариального кровотока в овулирующем яичнике в разные фазы менструального цикла.

С целью изучения нормативных показателей интраовариального кровотока нами были обследованы 20 с 28-дневным менструальным циклом и овуляцией на 14-й день. Средний возраст обследованных женщин составил 28,9 года (от 23 до 34 лет), средний возраст менархе— 13,5 года(от 12 до 16 лет), средняя продолжительность менструального кровотечения — 4,5 дня (от 3 до 6 дней). У 13 (65%) женщин в анамнезе были беременности.

Исследования проводили в разные фазы менструального цикла: 1) ранней пролиферации (5—7-й день); 2) средней пролиферации (8—10-й день); 3) поздней пролиферации (11—14-й день); 4) ранней секреции (15—17-й день); 5) средней секреции (18— 22-й день); 6) поздней секреции (23—26-й день). Определяли MAC, минимальный ИР, минимальный ПИ. Следует заметить, что при оценке MAC коррекцию угла по рекомендации К. Hata и соавт., считающих, что при анализе внутриопухолевого кровотока в «пробный объем» одновременно может попадать несколько разнонаправленных мелких сосудов, мы не проводили.

В ходе исследований установлено, что показатели MAC, постепенно и незначительно увеличиваясь в течение фолликулярной и лютеиновой фаз, в период расцвета желтого тела (18—22-й день) скачкообразно возрастали до 29,8 + 2,1 см/с.

Изменение значений MAC в течение нормального менструального цикла
Изменение значений MAC в течение нормального менструального цикла

В период угасания желтого тела (23—26-й день) MAC вновь снижалась до 18,46 ± 0,8 см/с. В то же время в неовулирующем яичнике соответствующие показатели сохраняли монотонность в течение всего менструального цикла, колеблясь от 8,7 ± 0,8 до 11,7 ± 1,1 см/с.

Значения ИР в овулирующем яичнике практически не менялись в течение всей фолликулярной фазы (0,49 ± 0,01), резко снижались после овуляции и достигали минимума (0,41 ± 0,02) к периоду расцвета желтого тела (18—22-й день цикла), а к концу менструального цикла снова повышались до 0.46 ± 0,01.

Изменение показателей ИР в течение нормального менструального цикла
Изменение показателей ИР в течение нормального менструального цикла

В неовулирующем яичнике ИР сохранял высокие значения как в фолликулярную, так и в лютеиновую фазу менструального цикла, незначительно колеблясь — от 0,54 ± 0,01 до 0,5 ± 0,03. Подобные изменения обнаружены и при изучении динамики ПИ.

По нашему мнению, такие важные особенности нормального интраовариального кровотока в репродуктивном возрасте, как значительное повышение скорости и снижение резистентности артериального кровотока в фазу расцвета желтого тела, имеют большое значение при допплерографической оценке самых разнообразных патологических состояний яичников.

В постменопаузальном периоде кровообращение яичников характеризуется крайне незначительным объемом перфузии. При допплерографическом исследовании мы обнаруживали в яичниках в это время единичные цветовые локусы, что согласуется с данными I. Zalud и соавт., установивших, что в раннем периоде постменопаузы интраовариальный кровоток выявляется при цветовой и энергетической допплерографии только в 10 и 35% случаев соответственно.

Цветовая допплерограмма нормального яичника в постменопаузе
Цветовая допплерограмма нормального яичника в постменопаузе

По данным разных исследователей, величина ИР в паренхиме яичников в постменопаузе колеблется в большинстве случаев от 0,6 до 0,67—0,7, величина ПИ — от 1,20 до 1,31. Вместе с тем обращает на себя внимание ряд исследований, в которых у женщин в постменопаузе обнаружена КСК с ИР ниже 0,4. Мы в абсолютном большинстве случаев регистрировали КСК с низкой скоростью (менее 6 см/с) и высоким (выше, чем у женщин в пременопаузе) импедансом.

Энергетическая допплерограмма нормального яичника в постменопаузе
Энергетическая допплерограмма нормального яичника в постменопаузе. Видны единичные цветовые локусы в строме яичника (стрелки)

В заключение следует подчеркнуть, что знание особенностей интраовариального кровотока в постменопаузе имеет большое практическое значение, поскольку именно в этом периоде жизни женщины значительно возрастает риск возникновения злокачественных опухолей яичников.

Б.И. Зыкин, М.В. Медведев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология