Документирование кольпоскопии

25 Апреля в 17:17 4822 0


По окончании процедуры кольпоскопии (КС) следует оформить протокол. Самый простой путь оформления кольпоскопического протокола — документировать результаты осмотра, выполняя рисунки и дополняя их краткой описательной частью. Однако эти рисунки, выполненные по памяти, не всегда содержат всю необходимую информацию. Поэтому всегда следует стараться нанести их более детально.

Данные кольпоскопического обследования должны заноситься в схему рисунка следующим образом: для ШМ — круги, разделенные на сектора, для вагиноскопии — круг с дополнительными сегментами в квадрате, подразумевающими переднюю, заднюю и боковые стенки влагалища, а также для влагалища после гистерэктомии — квадрат с секторами и условным швом-рубцом после гистерэктомии. В такой же форме данные могут заноситься и в компьютер.

Схематическое изображение влагалища после гистерэктомии без шейки
Схематическое изображение влагалища после гистерэктомии без шейки

Внутренний круг подразумевает расположение приблизительно на середине расстояния от наружного зева до линии свода. Крестообразные линии делят круг-шейку на 4 сектора, чтобы точнее привязывать рисунок к реальному образованию на ШМ. Далее описание может быть привязано к условному циферблату.

Вариант схематического рисунка эктропиона


Вариант схематического рисунка эктропиона

Практика показывает, что пользоваться фотографиями удобно, хотя требует дополнительного времени и средств.

Очень важным представляется описание результатов конкретного кольпоскопического обследования и вынесение кольпоскопического диагноза с использованием кольпоскопических терминов. Затем ставится предварительный клинический диагноз.

Дополнить протокол должен последующий план ведения пациентки. При описании кольпоскопического осмотра следует использовать международную кольпоскопическую терминологию и не пользоваться устаревшими обозначениями, например эритроплакия, псевдоэрозия, поля, основа.

Не следует также использовать для кольпоскопического заключения понятия, принятые в гистологии, например паракератоз, метаплазия. В связи с этим нельзя не упомянуть о противоречиях последней классификации, когда термин «лейкоплакия» был подменен практически гистологическим термином «кератоз».

Важно отметить также, что оценка состояния сосудов часто представ-дает известную трудность, лишь при очень большом увеличении возможна более точная их оценка. Атипичные сосуды, кроме предрака, встречаются при кондиломах-папилломах, а также при воспалениях и атрофиях, поэтому в кольпоскопический диагноз могут выноситься самостоятельно.

Для постановки окончательного клинического диагноза необходимы заключения кольпоскописта, цитолога и гистолога, совокупность которых позволяет поставить правильный клинический диагноз и определить адекватную тактику ведения пациентки.

С.И. Роговская
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология