Диагностика заболеваний полости малого таза

30 Марта в 23:59 13542 0


Клиническая норма

Полость малого таза у женщин легко доступна осмотру, спаечный процесс отсутствует, все органы, включая матку, яичники, трубы, мочевой пузырь и прямая кишка покрыты прозрачной, гладкой, блестящей, хорошо визуализирующейся брюшиной с хорошо выраженным сосудистым рисунком.

Лапароскопия: неизмененные органы малого таза женщины
Лапароскопия: неизмененные органы малого таза женщины

Через блестящий покров брюшины просвечивают крупные пульсирующие сосуды (подвздошная артерия и вены). Брюшина, покрывающая мочевой пузырь и прямую кишку, имеет желтоватый оттенок за счет подлежащей жировой клетчатки, с нежной сосудистой сетью.

При улътрасонографии позадиматочное пространство повторяет контуры задней стенки матки, его ширина составляет от 10 до 40 мм, в зависимости от объема жировой клетчатки, заполняющей эту область.

Эхоплотность этой зоны, как правило, относительно низкая, структура однородная или мелковолокнистая с многочисленными тонкими эхопозитивными прослойками.

Ультрасонография: мелковолокнистая однородная эхоструктура неизменного позадиматочного пространства
Ультрасонография: мелковолокнистая однородная эхоструктура неизменного позадиматочного пространства

Заболевания полости малого таза

Пельвиоперитонит

Воспаление тазовой брюшины (ограниченный тазовый перитонит) чаще всего возникает вторично при воспалительных заболеваниях матки, придатков, параметральной клетчатки, при нагноительных процессах смежных органов малого таза. По мере распространения инфекции возникает воспалительная реакция брюшины с образованием серозного, серозно-фибринозного, серозно-гнойного или гнойного выпотов.

Прилегающие к париетальной брюшине малого таза кишечные петли и сальник окружаются спайками и тем самым полость малого таза постепенно изолируется от общей брюшной полости. При слипчивой форме тазового перитонита образования значительного количества выпота не происходит, вследствие чего экссудат быстро рассасывается, однако на его месте часто остаются спайки, склеивающие петли кишок с органами малого таза, что приводит к смещению кишечника и нарушению его функций.

Особую форму тазового септического перитонита представляет собой абсцесс дугласова кармана, который возникает при прорыве гнойника трубы или яичника (пиосальпинкс, пиовариум), инфицированием позадиматочного кровоизлияния в связи с перфорацией матки.

Перитонит развивается либо в виде первичного поражения брюшины не генитального происхождения, либо в результате распространения инфекции из половых органов. Особую форму представляет собой перфоративный перитонит, возникающий в результате разрыва гнойников придатков матки, а иногда и кишечника. Перитонит, развивающийся вследствие заболеваний женских половых органов, принято называть гинекологическим.

Диагностика пельвиоперитонита

При пельвиоперитоните париетальная брюшина тусклая, гиперемирована, отечна, с множественными мелкими кровоизлияниями. При гнойном пельвиоперитоните в маточно-прямокишечном пространстве имеется мутное, гноевидное содержимое. Ультрасонография определяет наличие жидкости в полости малого таза.

Ультрасонография: скопление жидкости в полости малого таза при пельвиоперитоните
Ультрасонография: скопление жидкости в полости малого таза при пельвиоперитоните

Перитонеальная жидкость определяется как в позадиматочном пространстве, так и в дугласовом пространстве.
При формировании абсцесса в полости малого таза выявляются признаки отграничения жидкости, иногда с формированием хорошо выраженной капсулы.

Ультрасонография: абсцесс малого таза
Ультрасонография: абсцесс малого таза

Спаечная болезнь

Диагностика

Лапароскопия при спаечном процессе в полости малого таза выявляет наличие разнообразных соединительно-тканных перемычек между яичниками и трубами, маткой, стенками малого таза, в ряде случаев с более или менее выраженной деформацией органов.

Лапароскопия: множественные спайки в полости малого таза женщины
Лапароскопия: множественные спайки в полости малого таза женщины

Ультрасонографические признаки спаечного процесса в малом тазу в большинстве случаев представлены гиперэхогенными образованиями (иногда дающими выраженную акустическую тень) линейной или точечной формы, иногда в виде эхопозитивных скобок с заостренными концами, направленными вниз. Располагаются эти образования в параметральных или параовариальных зонах. При наличии свободной жидкости в полости таза, спайки визуализируются в виде тонких линейных гиперэхогенных тяжей, тянущихся от матки или придатков к стенке малого таза.

Ультрасонография: спаечный процесс в малом тазу
Ультрасонография: спаечный процесс в малом тазу

Эндометриоз

Эндометриоз брюшины маточно-прямокишечного углубления и крестцово-маточных связок относится к наружной форме генитального эндометриоза и нередко сочетается с другими локализациями процесса.



Эндометриоидные гетеротопии в полости малого таза имеют форму узлов, инфильтратов размером от 1 до 30-40 мм в диаметре. Консистенция плотная вследствие выраженных рубцовых и рубцово-инфильтративных изменений вокруг очагов эндометриоза; на разрезе видны множественные микрополости, заполненные геморрагической или коричневой жидкостью. Эндометриоз обладает инфильтрирующим проникающим ростом и может врастать в любую ткань или орган с деструкцией последних вследствие местнодеструирующего роста.

Гистологическая картина представляет собой сочетание в различных пропорциях железистого эндометрио-подобного эпителия и характерной стромы с сопутствующей им рубцово-лимфоплазмоцитарной реакцией. Вокруг часто обнаруживаются макрофаги, нагруженные гемосидерином.

Диагностика эндометриоза

Эндометриоидное поражение круглых и широких связок матки, стенок малого таза недоступно ультрасонографической визуализации. К ультрасонографическим признакам ретроцервикального эндометриоза относят визуализацию позади шейки или перешейка образования размерами от 0,5 до 5 см, с неровным контуром, нечеткими границами, неоднородной эхоструктуры. Эхоплотность эндометриоидного очага может быть различной.

Ультрасонография: ретроцервикальный эндометриоз с распространением на брюшину дугласова пространства
Ультрасонография: ретроцервикальный эндометриоз с распространением на брюшину дугласова пространства

При лапароскопии эндометриоидные гетеротопии определяются в виде небольших очагов сине-багрового, темно-синего, коричневатого цвета на поверхности яичников, маточных труб, крестцово-маточных связок, на брюшине таза (часто на брюшине маточно-прямокишечного углубления).

Лапароскопия: эндометриоидные гетеротопии на стенке малого таза
Лапароскопия: эндометриоидные гетеротопии на стенке малого таза

К. Semm была предложена следующая эндоскопическая классификация эндометриоза:

I группа:
эндометриоз включает фокусы эндометриоза, не превышающие 5 мм в диаметре, расположенные в малом тазу. Фаллопиевы трубы полностью проходимы.

Лапароскопия: небольшие фокусы эндометриоза на брюшине малого таза
Лапароскопия: небольшие фокусы эндометриоза на брюшине малого таза

II группа:
• фокусы эндометриоза в малом тазу превышают 5 мм, имеется свободная кровь в дугласовом пространстве;
• очаги в дне мочевого пузыря;
• периовариальные или перитубарные спайки;
• при восходящей хромосальпингоскопии выявляется выраженная степень ампулярного стеноза.

Лапароскопия: свободная кровь в полости малого таза при эндометриозе
Лапароскопия: свободная кровь в полости малого таза при эндометриозе

III группа:
• аденомиоз, особенно при локализации в маточно-трубном соединении;
• очаги эндометриоза в фаллопиевых трубах;
• шоколадные кисты;
• имплантации в крестцово-маточные связки.

Лапароскопия: эндометриоидная киста левого яичника
Лапароскопия: эндометриоидная киста левого яичника

IV группа: экстрагенитальные эндометриоидные имплантаты в брюшной полости, в мочевом пузыре, в органах дыхательной системы или на коже.

Канцероматоз брюшины

Диагностика

При лапароскопии на брюшине обнаруживаются множественные плотные белесовато-желтые образования. В малом тазу выявляются папиллярные разрастания. В отлогих местах имеются скопления жидкости.

Ультрасонографическими признаками канцероматоза брюшины малого таза являются эхонеоднородные образования с бугристым контуром, как правило, находящиеся на широком основании и окруженные эхонегативной жидкостью.

Ультрасонография: канцероматоз брюшины малого таза
Ультрасонография: канцероматоз брюшины малого таза

Варикозное расширение вен малого таза

Диагностика

При варикозном расширении вен малого таза в мезосальпинксе и в основании широких связок матки видны расширенные до 1-1,5 см извитые вены, образующие «клубки». При расширении пристеночных вен париетальная брюшина неравномерно выбухает, через нее просвечивают синюшного цвета пульсирующие сосуды.

При ультразвуковом исследовании может определяться изолированное расширение вен параметрия и расширение вен параметрия в сочетании с варикозом яичниковых вен. Можно выделить рассыпной тип расширения вен и варикоз с выраженным расширением отдельных венозных коллекторов.

Ультрасонография: рассыпное расширение яичникового сплетения
Ультрасонография: рассыпное расширение яичникового сплетения

В.Н. Серов, И.Н. Звенигородский
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология