Диагностика гинекологических заболеваний. Матка

29 Марта в 23:02 27054 0


Эндометрит

Отек, гиперемия эндометрия, характеризующие острый эндометрит, в равной степени бывают связаны с циклическими изменениями в матке, что затрудняет оценку состояния эндометрия.

Лишь при наличии обильного гнойного экссудата на эндометрии и в полости матки можно предположить острый эндометрит, который чаще всего имеет гонорейную этиологию и сочетается с воспалением других отделов полового тракта.

Остатки рыхлой губчатой ткани, пропитанные кровью на внутренней поверхности расширенной матки (плацентарный полип); мягкий, сочный и полнокровный миометрий; тромбированные вены в плотно инфильтрированной клетчатке параметрия характерны для острого послеродового или постабортного эндометрита.

Острый эндометрит; микропрепарат
Острый эндометрит; микропрепарат

Хронический эндометрит может наблюдаться у больных с хроническим воспалительным процессом в полости малого таза как послеродовое и постабортное осложнение, при применении внутриматочных противозачаточных средств или при туберкулезе.

Приблизительно в каждом шестом случае причина эндометрита не устанавливается.

Диагностика эндометрита

Во многих клинически выраженных случаях ультрасонографические проявления острого эндометрита могут отсутствовать.

Прогрессирование инфекционного процесса приводит к увеличению тела матки и некоторому утолщению эндометрия (>12 мм). При послеабортном остром эндометрите определяется умеренное расширение полости матки с небольшим объемом жидкости и гиперэхогенным налетом фибрина.

Ультрасонография: послеабортный острый эндометрит
Ультрасонография: послеабортный острый эндометрит

Ультрасонографическая картина хронического эндометрита характеризуется неоднородностью структуры и неровностью контуров эндометрия.

Ультрасонография: выраженная неровность внутреннего и наружного контуров эндометрия при хроническом эндометрите
Ультрасонография: выраженная неровность внутреннего и наружного контуров эндометрия при хроническом эндометрите

В базальном слое могут определяться единичные, множественные или сливающиеся в ободок гиперэхогенные включения.

Ультрасонография: значительное повышение эхогенности базального слоя эндометрия при хроническом эндометрите
Ультрасонография: значительное повышение эхогенности базального слоя эндометрия при хроническом эндометрите

Эхоструктура субэндометриальной зоны миометрия при хроническом эндометрите может утрачивать свою однородность.

Ультрасонография: диффузно-очаговые изменения в субэндометриальной зоне миометрия при хроническом эндометрите
Ультрасонография: диффузно-очаговые изменения в субэндометриальной зоне миометрия при хроническом эндометрите

При длительно текущем эндометрите возникают атрофические изменения эндометрия, проявляющиеся при ультразвуковом исследовании уменьшением площади его изображения и снижением выраженности циклических изменений.

Гистероскопия: атрофия эндометрия
Гистероскопия: атрофия эндометрия

Ультрасонография: атрофия эндометрия (резкое истончение эндометриального слоя)
Ультрасонография: атрофия эндометрия (резкое истончение эндометриального слоя)

ЯМТ при эндометрите также выявляет скопление жидкости в эндометриальном канале и неровность контуров эндометрия. При хроническом эндометрите выявляется деформация полости матки, на контурах ее стенок появляются дефекты наполнения.

ЯМТ: неровность контуром эндометрия, жидкость в полости матки при эндометрите
ЯМТ: неровность контуром эндометрия, жидкость в полости матки при эндометрите

В случае кольпита при простой кольпоскопии слизистая оболочка гиперемирована, покрыта серозным или гнойным налетом, видны мелкие красные точки.

При тяжелом течении обнаруживают дефекты эпителия в виде ярко-красных участков неправильной формы.

Кольпоскопия: картина острого кольпита
Кольпоскопия: картина острого кольпита

При проведении расширенной кольпоскопии на окрашенном раствором Люголя коричневом фоне определяется белая крапчатость. При хроническом течении выявляются Nabothian follicles.

Кольпоскопия: Nabothian follicles шейки матки при выраженном кольпите
Кольпоскопия: Nabothian follicles шейки матки при выраженном кольпите

Синехии

Синехии или спайки в полости матки представлены соединительнотканными или фибромышечными волокнами, прикрепленными с стенке органа.

Выделяют посткюретажные, послеоперационные, постменопазуальные синехии. В редких случаях синехии возникают в результате хронического воспаления, вызванного туберкулезом матки.

Диагностика синехии

При ультрасонографии синехии матки определяются в виде изо- или гиперэхогенных столбиков в ее полости.

Ультрасонография:  синехия в полости матки на фоне хронического эндометрита
Ультрасонография:  синехия в полости матки на фоне хронического эндометрита

Ультразвуковая картина может напоминать двурогую матку, поэтому необходимо получение изображения как при поперечном, так и при продольном сканировании.

Ультрасонография: вид синехии в полости матки при продольном и поперечном сечении
Ультрасонография: вид синехии в полости матки при продольном и поперечном сечении

Рентгенологическими особенностями синехий матки являются максимальная четкость контуров при крайнем разнообразии формы дефектов наполнения полости.

Гистерография: четкие неровные контуры дефектов наполнения полости матки при синехиях
Гистерография: четкие неровные контуры дефектов наполнения полости матки при синехиях

В большинстве случаев, при синехиях дефекты наполнения матки имеют неправильную линейную форму и располагаются вдоль продольной оси органа.

Гистерография: дефект наполнения полости матки при синехиях
Гистерография: дефект наполнения полости матки при синехиях

При гистероскопии синехии матки выглядят как тяжи бледно-розового или серовато-белого цвета.

Гистероскопия: синехии в матке
Гистероскопия: синехии в матке

Гиперплазия эндометрия

Эндометриальная гиперплазия обусловлена как физиологическими, так и патологическими гормональными влияниями и может быть диффузной, равномерной с утолщением эндометрия до 4-5 мм и более и неравномерной с полиповидными выбуханиями (полиповидная железистая гиперплазия).

Эндометриальная гиперплазия: полость матки выстлана пышным, подобным пальмовым листьям, гиперпластическим эндометрием; макропрепарат
Эндометриальная гиперплазия: полость матки выстлана пышным, подобным пальмовым листьям, гиперпластическим эндометрием; макропрепарат

Характеризуется пролиферацией и расширением просвета желез (железистая гиперплазия) вплоть до кистозообразования (железисто-кистозная гиперплазия), редким вариантом которой является стромальная гиперплазия с крупными полиморфными ядрами клеток стромы.

Эндометриальная железистая гиперплазия: вся масса эндометрия ненормально увеличена, железы увеличены и деформированы, несколько атипичны с высоким призматическим эпителием; микропрепарат
Эндометриальная железистая гиперплазия: вся масса эндометрия ненормально увеличена, железы увеличены и деформированы, несколько атипичны с высоким призматическим эпителием; микропрепарат

Эндометриальная железисто-кистозная гиперплазия: железы увеличены, деформированы и кистозно расширены; микропрепарат
Эндометриальная железисто-кистозная гиперплазия: железы увеличены, деформированы и кистозно расширены; микропрепарат

Простая эндометриальная гиперплазия не является истинным предраковым состоянием в отличие от аденоматозной гиперплазии.

Атипическая гиперплазия эндометрия (аденоматоз) характеризуется структурной перестройкой и интенсивной пролиферацией желез с различной степенью выраженности.

При не резко выраженной форме аденоматоза крупные и мелкие железы отделены друг от друга относительно тонкими прослойками стромы, многорядный цилиндрический эпителий с укрупненными ядрами нередко образует выросты в просвет желез.

При выраженной форме обильно разросшиеся железы плотно соприкасаются друг с другом, строма между ними практически отсутствует, в многорядном эпителии отмечается полиморфизм, а в крупных ядрах - ядрышки.

Полипы эндометрия
представляют собой очаговую гиперплазию эндометрия, часто возникают из гиперплазированного базального слоя эндометрия и состоят из стромы и желез, просвет которых может быть расширен — так называемые железистые и железисто-кистозные полипы. Фиброзные полипы — соединительно-тканные образования, нередко коллагенизированные, без или с очень малым количеством желез.

Кроме того, существует «смешанная» железисто-фиброзная форма полипов, состоящая из соединительнотканной стромы и небольшого количества желез. Макроскопически представлены мягкими серо-розовыми одиночными или немногочисленными образованиями, обычно имеющими ножку, иногда такую длинную, что могут спускаться в цервикальный канал и через наружный зев - во влагалище.

Гиперплазия эндометрия: небольшой эндометриальный доброкачественный полип; макропрепарат
Гиперплазия эндометрия: небольшой эндометриальный доброкачественный полип; макропрепарат

При интенсивной пролиферации желез полипы приобретают характер аденоматозных. Иногда в полипах возникают расстройства кровообращения, кровоизлияния, некротические и воспалительные процессы.

Гиперплазия эндометрия: железистый полип с очагами геморрагий; макропрепарат
Гиперплазия эндометрия: железистый полип с очагами геморрагий; макропрепарат

Диагностика железистой гиперплазии

Активная форма железистой гиперплазии эндометрия ультрасонографически проявляется увеличением еженедельного прироста толщины слизистой оболочки до 5-12 мм за одну неделю, с максимальной высотой до 16-30 мм перед началом менструального кровотечения.

Ультрасонография: повышение плотности функционального слоя, не соответствующее средней стадии фазы секреции при активной форме железистой гиперплазии


Ультрасонография: повышение плотности функционального слоя, не соответствующее средней стадии фазы секреции при активной форме железистой гиперплазии

При этом на всех стадиях цикла слизистая оболочка матки может сохранять трехслойное строение, присущее в норме поздней стадии первой фазы цикла с преобладанием эхонегативных участков избыточно развитого функционального эпителия.

Ультрасонография: избыточная выраженность эндометрия в конце ранней стадии фазы пролиферации
Ультрасонография: избыточная выраженность эндометрия в конце ранней стадии фазы пролиферации

При неактивной форме железистой гиперплазии эндометрия в полости матки определяется однородная ткань средней или высокой плотности, повторяющая очертания полости.

Ультрасонография: однородный эндометрий средней плотности с четкими ровными контурами при неактивной форме железистой гиперплазии эндометрия
Ультрасонография: однородный эндометрий средней плотности с четкими ровными контурами при неактивной форме железистой гиперплазии эндометрия

Ультрасонографическое разделение на базальный и функциональный слои, центральная эхопозитивная линия отсутствуют. Вокруг интенсивного изображения слизистой часто виден неширокий эхонегативный ободок.

Ультрасонография: фестончатый контур эндометрия, окруженного эхонегативной полоской при неактивной железистой гиперплазии
Ультрасонография: фестончатый контур эндометрия, окруженного эхонегативной полоской при неактивной железистой гиперплазии

Эта картина существенно не изменяется в течение длительного времени, даже после меноррагии. Железистая гиперплазия приводит к появлению при гистерографии волнистых, бахромчатых контуров полости матки.

Гистерография: характерные изменения контуров полости матки при железистой гиперплазии эндометрия
Гистерография: характерные изменения контуров полости матки при железистой гиперплазии эндометрия

При проникновении контрастного вещества между глубокими складками слизистой оболочки контур становится пилообразным.

Гистерография: проникновение рентгеноконтрастного вещества между глубокими складками слизистой оболочки при железистой гиперплазии эндометрия
Гистерография: проникновение рентгеноконтрастного вещества между глубокими складками слизистой оболочки при железистой гиперплазии эндометрия

При железисто-кистозной гиперплазии выявляются дефекты наполнения, при этом изменения формы и размеров полости матки может не происходить.

Гистерография: дефект наполнения полости матки при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия
Гистерография: дефект наполнения полости матки при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия

Полипозные формы гиперплазии характеризуются наличием волнообразного и мелкофестончатого контура боковых стенок матки с наличием краевых дефектов наполнения.

При гистероскопии в случае гиперплазии эндометрия определяется утолщение и неравномерная складчатость поверхности эндометрия бледно-розового или красного цвета. В целом гистероскопическая картина напоминает фазу ранней пролиферации.

При полиповидной гиперплазии полость матки заполнена выступами утолщенного эпителия бледно-розового или розового цвета. Изменения в эндометрии имеют визуальное сходство с фазой секреции.

Диагностика полипов эндометрия

При гистероскопии полипы эндометрия определяются как исходящие из слизистой оболочки образования округлой или продолговатой формы желтоватой или бледно-розовой окраски.

При нарушении кровообращения полипы приобретают темно-багровый цвет. При прохождении струи промывной жидкости полипы, в отличие от неподвижных миоматозных узлов, колеблются.

Гистероскопия: полип эндометрия
Гистероскопия: полип эндометрия

Фибринозные полипы определяются в виде округлых образований, имеющих бледную окраску.

Гистероскопия: фибринозный полип эндометрия
Гистероскопия: фибринозный полип эндометрия

При гистерографии полип эндометрия выявляется в виде дефекта наполнения полости матки округлой формы, иногда с четким, но неровным контуром.

Гистерография: дефекты наполнения полости матки при полипе эндометрия
Гистерография: дефекты наполнения полости матки при полипе эндометрия

При ультразвуковом исследовании железистый полип полости матки определяется как относительно гипоэхогенное образование на фоне эхопозитивного изображения слизистой оболочки.

Ультрасонография: гипоэхогенная зона округлой формы в эхоизображении эндометрия железистый полип
Ультрасонография: гипоэхогенная зона округлой формы в эхоизображении эндометрия железистый полип

Оптимальные акустические условия для выявления железистых полипов отмечаются во второй фазе цикла, когда на фоне эхопозитивного изображения эндометрия отчетливо видно эхонегативное образование в полости матки.

Ультрасонография: железистый полип эндометрия в виде эхонегативного образования
Ультрасонография: железистый полип эндометрия в виде эхонегативного образования

В первую половину цикла мелкие железистые полипы, как правило, менее различимы, так как их эхоплотность может быть близка к эхоплотности пролиферирующего эндометрия.

Ультрасонография: эхоплотность пролиферирующего эндометрия близка к эхоплотности железистых полипов
Ультрасонография: эхоплотность пролиферирующего эндометрия близка к эхоплотности железистых полипов

Железисто-фибринозный полип полости матки отличается как правило более крупными размерами, неровностью контура, неоднородностью структуры и более высокой (относительно железистых полипов) эхоплотностью.

Ультразвуковая структура таких полипов зависит от выраженности соединительнотканной части опухоли.

Железисто-фиброзный полип отчетливо визуализируется на эхопозитивном фоне постовуляторной слизистой.

Ультрасонография: железисто-фибринозный эндометриальный полип
Ультрасонография: железисто-фибринозный эндометриальный полип

Фибринозный полип ультрасонографически определяется как относительно небольшое эхооднородное гиперэхогенное образование округлой формы, расположенное в полости матки и наилучшим образом визуализируется в первую фазу менструального цикла.

Ультрасонография: фибринозный эндометриальный полип
Ультрасонография: фибринозный эндометриальный полип

Общим для всех вариантов множественных полипов эндометрия является сходство диагностических признаков с картиной, наблюдаемой при одиночных полипах.

Гистерография: множественные дефекты наполнения полости матки при полипах эндометрия
Гистерография: множественные дефекты наполнения полости матки при полипах эндометрия

Эндометриоз

Внутренний эндометриоз (аденомиоз) тела матки наиболее часто имеет характер диффузного процесса, редко наблюдаются очаговая или узловая форма.

Конфигурация матки нередко приближается к шаровидной. На разрезе определяются слегка выбухающие, плохо очерченные, без капсулы островки волокнистой белесоватой ткани со спиралевидно закрученными волокнами, между которыми находятся узкие пучки серовато-коричневой мышечной ткани.

Аденомиоз матки: утолщение и рыхлость миометрия (отмечается также маленькая беловатая лейомиома вверху слева); макропрепарат
Аденомиоз матки: утолщение и рыхлость миометрия (отмечается также маленькая беловатая лейомиома вверху слева); макропрепарат

Среди этих узлов могут определяться мягкие и слегка западающие очажки полупрозрачной серовато-бурой или красно-коричневой ткани и мелкие кисточки с жидким содержимым, представляющие собой участки вторичных изменений.

Фокус эндометриоза: небольшое скопление эндометриоидных желез и стромы, в которой видны геморрагии; микропрепарат
Фокус эндометриоза: небольшое скопление эндометриоидных желез и стромы, в которой видны геморрагии; микропрепарат

Размер матки зависит от выраженности гиперплазии мышечных волокон, от числа и величины кистозных полостей эндометриоидной ткани.

При аденомиозе тяжелой степени выявляются полиповидные разрастания эндометрия желтоватого или сероватого цвета, имеющие тусклую окраску. Микроскопически в толще миометрия определяется наличие желез и цитогенной стромы разной степени выраженности, идентичных эндометрию.

Аденомиоз матки: эндометриоидные железы и строма в миометрии; микропрепарат
Аденомиоз матки: эндометриоидные железы и строма в миометрии; микропрепарат

Узелки эндометриоза как части тазового, брюшинного наружного эндометриоза можно обнаружить на поверхности матки, при этом на серозной оболочке видны мелкие, от булавочной головки до нескольких сантиметров, губчатые или кистозные узелки синеватого, красного или бурого цвета.

Эндометриоз матки: Пять маленьких очажков эндометриоза красно-коричневого цвета по задней поверхности матки; макропрепарат
Эндометриоз матки: Пять маленьких очажков эндометриоза красно-коричневого цвета по задней поверхности матки; макропрепарат

Старые очажки выглядят как рубчики. Наружный эндометриоз матки часто сочетается с ее аденомиозом.

Диагностика эндометриоза

Предположительным эхографическим признаком эндометриоза тела матки можно считать диффузное увеличение органа, в особенности непосредственно перед менструальным кровотечением и во время его, при отсутствии миоматозных узлов.

Ультрасонография: диффузное увеличение матки при внутреннем эндометриозе
Ультрасонография: диффузное увеличение матки при внутреннем эндометриозе

Одним из признаком эндометриоза тела матки является также изменение ее формы, которая становится близкой к сферической.

Ультрасонография: изменение формы тела матки при внутреннем эндометриозе
Ультрасонография: изменение формы тела матки при внутреннем эндометриозе

В.Н. Серов, И.Н. Звенигородский
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология