Диагностика эктопии шейки матки. Оценка микроценоза влагалища

18 Апреля в 16:43 2174 0


Кроме кольпоцитологического исследования у женщин с эктопией шейки матки большое значение имеет оценка микробиоценоза влагалища (Анкирская А.С. и др., 1995). Выявление генитальной инфекции, сопутствующей эктопии шейки матки — важный диагностический этап, который в последующем определяет врачебную тактику. Известно, что эктопия часто сочетается с генитальной инфекцией (Trevoux R., de Brux I, 1990; и др.).

Бактериоскопическим методом установлено, что при IV степени чистоты влагалищного мазка эктопия шейки матки встречается в 46,4—80,2% случаев. Результаты бактериологического исследования влагалищного содержимого женщин с эктопией шейки матки свидетельствует о том, что в 24,2% наблюдений нет роста микрофлоры, в 25,1% — высеяны стафилококки, в 21,8% — выделены стрептококки, в 9% — дрожжевые грибки, в 2,8% — кишечная палочка в ассоциации со стафилококками. Данные последних исследований свидетельствуют о высокой частоте микст-инфекции (30 — 70%), что требует применения новых методов диагностики, таких как выявление микробных метаболитов, измерение рН в сочетании с бактериоскопией (Кира Е.Ф., Бондарь Н.Э., 1995).

Идентификация различных видов генитальной инфекции в ряде случаев достаточно сложна в обычных лабораторных условиях из-за высокой стоимости коммерческих сывороток и культуральных методов лабораторной диагностики инфекций. В связи с этим, одним из направлений в развитии диагностики генитальных инфекций, является поиск кольпо-цито-гистологических маркеров, которые дополняют, а в некоторых ситуациях заменяют бактериоскопические, иммунологические и вирусологические методы исследования.

Лабораторную диагностику хламидийной инфекции проводят путем выявления возбудителя в соскобах тканей, выделения чистой культуры хламидий и обнаружения хламидийных антител или антигенов в сыворотке крови больных.

Культуральный метод является наиболее точным методом диагностики. Частота выделений хламидий этим методом достигает 90%. Однако для данного метода диагностики требуется специальное оснащение лаборатории, что ограничивает его применение в практическом здравоохранении. Косвенным доказательством хламидийной этиологии воспалительного процесса являются данные серодиагностики. Для выявления антигенов возбудителя применяют методы флюоресцирующих антител, прямой иммунофлюоресценции, прямой пероксидазный метод, ПЦР и иммуноферментный анализ. Для выявления хламидийных антител применяют реакции непрямой иммунофлюоресценции и связывания комплемента (Савичева А.М. и др., 1989; Bobo L. et al., 1990; и др.).

Методы серодиагностики позволяют выявить хламидий-поражение половых органов в 15-50% случаев. Высокочувствительной и специфической методикой определения; хламидийного антигена является методика с использованием моноклональных флюоресцирующих антител, которая в настоящее время является наиболее оптимальной для диагностического процесса в широких масштабах.

Кольпоцитогистологические находки при хламидиозе в литературе отражены достаточно хаотично, вне связи друг с другом.

Цитологический метод исследования с окраской мазков по Романовскому-Гимзе имеет относительно невысокую информативность (чувствительность не превышает 15 — 41%), но может широко применяться в учреждениях практического здравоохранения. При этом наибольшее число положительных результатов выявляют при использовании соскобов, полученных при помощи эндоуретальных кюреток или ложки Фолькмана. Отмечены следующие характерные цитологические изменения при хламидиозе: в метаплазированной клетке заключен полиморфноядерный лейкоцит; пунктуации цитоплазмы микровакуолями, содержащими мелкую центральную эозинофильную гранулу; анизокариоз; признаки ядерной атипии; в мазке много лимфоцитов и других мононуклеаров.

Следует заметить, что хламидииная инфекция настолько часто связана с воспалительной и репаративной реакциями, что не является неожиданным обнаружение плоскоклеточной атипии в материале биопсии шейки матки у больных хламидиозом.

Кольпоскопическое исследование при хламидиозе у пациенток с эктопией обнаруживает в 87% случаев длительную персистенцию структур эндоцервикса на влагалищной порции шейки матки с формированием гипертрофированных эктопий призматического эпителия, а также — картины фолликулярного цервицита с образованием в области наружного зева лимфоидных фолликулов (Репина М.А. и др., 1995).

Диагностика герпетической инфекции основана на обнаружении вируса простого герпеса (ВПГ) или его антител в сыворотке крови больной. Выявление антител не считается точным диагностическим критерием, так как они могут быть результатом ранее перенесенной любой герпетической инфекции. Наиболее достоверным является метод определения ВПГ в материале, взятом из пораженных органов путем поверхностного соскоба. Для экспресс-диагностики герпетической инфекции используют метод флюоресцирующих антител прямой и непрямой варианты, а также иммунопераксидазный метод и метод дотгибридизации с использованием ДНК-зонда (Малевич Ю.К. и др., 1984; Марченко Л.А., Анкирская А.С., 1995; и др.).

Применяется метод выращивания вирусов в культуре тканей с последующим изучением их свойств, а также электронно-микроскопический метод распознавания ВПГ. Наиболее доступными для практического здравоохранения методами диагностики герпетической инфекции являются кольпоскопический, серологический методы, а также ПЦР.

При кольпоскопии в острый период герпетической инфекции шейки матки определяют изъязвление с неправильными (неровными) краями с сукровицей в области дна. Эволюция этого поражения идет от изъязвления с красным дном к простой эрозии до полного исчезновения в течение 3-х недель. К предшествующим изменениям относят маленькие буллезные образования, затем округлые микроэрозии с последующим формированием простых красных пятен, которые похожи на местный пятнистый кольпит.



Цитологическими изменениями, позволяющими заподозрить наличие генитального герпеса, являются: увеличение отдельных клеток, мультинуклеация с гомогенизацией хроматина и акцентирование зоны ядерной оболочки («донышко стакана»), многоядерные клетки с тесно прилегающими друг к другу ядрами, мелкоглыбчатый распад части пораженных ядер (Цинзерлинг А.В. и др., 1991; и др.).

Гистопатологическим маркером герпетической инфекции шейки матки являются дистрофические изменения ядер клеток многослойного плоского эпителия с формированием так называемых «тутовых ягод» (Шестопалов С.А. и др., 1991).

Вирус папилломы человека (ВПЧ) является этиологическим фактором развития кондилом (анагенитальных бородавок), среди которых выделяют остроконечные формы и плоские (интраэпителиальные или инвертирующие). Генитальная папилломавирусная инфекция (ПВИ) может быть обнаружена путем клинического исследования, цитоморфологическим методом, иммуноокрашиванием тканевых срезов или мазков, серологической реакцией связывания комплемента, ультраструктурным изучением вирусных частиц и посредством гибридизации ДНК, экстрагированной из тканей или из цервико-вагинальных смывов по Саузерну, а так же — гибридизации in situ цервиковагинальных мазков с использованием проб ДНК, меченых S.

Диагностика специфических типов ВПЧ может быть осуществлена посредством метода молекулярной гибридизации ДНК последовательности в цепной полимеразной реакции (Syrjanen S. et al., 1990; Evander M. et al., 1991; и др.).

Каждый из указанных методов диагностики, взятый в отдельности, не позволяет достаточно точно и достоверно определить характер инфекционного поражения шейки матки. Так, частота обнаружения вирусной инфекции при цитологическом исследовании составляет всего 15%, а чувствительность морфологических методов в распознавании вирусного поражения у женщин с дисплазией покровного эпителия шейки матки составляет 62,5% (Wendler D., 1990). Сочетанное применение вышеназванных методов является высокоэффективным и позволяет значительно сократить число ошибочных диагнозов.

При кольпоскопии вирусных поражений шейки матки выявляются ненормальные кольпоскопические образования: множественные красные пятна, как йод-положительные, так и йод-отрицательные, точечный кольпит с толстыми точками или рисунком в виде полей, петель, колец, на которые не действует уксусная кислота, йод-негативные участки с дискератозом. Для плоских кондилом характерны неправильной формы участки белесоватого цвета, расположенные в зоне трансформации; или участки цилиндрического эпителия, которые становятся различимыми лишь после нанесения на шейку матки слабого раствора уксусной кислоты (Роговская СИ., 2000; Johnson С.А. et al., 1991; и др.).

Цитогистологические изменения эпителия шейки матки, возникающие под действием ВПЧ, проявляются койлоцитозом, наличием мультиформных ядер, пара- и дискератозом (Андреев А.И. и др., 1995; Chaves Е., 1986; и др.).

Возбудителем генитального кандидоза в 80—90% случаев является Candida Albicans. Диагноз кандидоза, основанный на характерных проявлениях вагинальных выделений, подтверждается бактериоскопически, а также посевом материала на питательные среды (сусло-Агар, среда Сабуро). рН влагалищного содержимого при кандидозе меньше 4,5 (Минкина Г.Н. и др., 1992; Eschenbach D.A., 1983; и др.). При кольпоскопическом исследовании отмечается чередование «шероховатых» зон с «лакированной» поверхностью, появление сосудов в виде «брызг» и «точек» (Гречанин Б.Е., 1981); характерных цитогистологических признаков нет.

Общепринятым для обнаружения микоплазм является бактериологический метод исследования. Два представителя многочисленного семейства микоплазм — М. hominis и Т-микоплазмы (Ur. urealyticum) — часто выделяются из мочеполовых путей женщин, в том числе у женщин с эктопией (PalmerN.M. et al., 1991; и др.).

Наиболее простой метод определения Ur. urealyticum в клинических образцах (цервикальные и влагалищные мазки) - тест на уреазу (цветной тест) в жидкой среде, а при необходимости с последующим культивированием на твердой среде. При росте уреаплазм в специальной жидкой среде происходит расщепление мочевины и изменение окраски индикатора (бромтимоловый синий) от лимонно-желтой до зеленой. При совместном росте Ur. Urealyticum и M.hominis часто наблюдается синяя окраска. Характерные кольпоскопические и гистологические картины при микоплазмозе не описаны. Цитологические изменения в мазках-отпечатках с шейки матки при микоплазмозе напоминают таковые при хламидиозе, однако, при микоплазмозе не бывает крупных включений, особенно оксифильных (Цинзерлинг А.В. и др., 1991).

Бактериальный вагиноз (БВ) — это название вагинального синдрома, называемого ранее «гарднереллез» или «инфекция гемофильно-вагинальной палочкой». При БВ наблюдается массивный рост смешанной флоры, включая пептострептококки, бактероиды, G.Vaginalis и генитальной микоплазмы (Кира Е.Ф., 1990; Eschenbach D.A., 1983). Диагноз может быть установлен при наличии следующих критериев: положительный аминный тест (появление рыбного запаха после добавления 10% раствора КОН к вагинальному секрету), вагинальное рН больше 4,5, наличие ключевых клеток при микроскопии с физиологическим раствором (эпителиальные клетки, края которых нечетко различимы ввиду прикрепления к ним большого числа бактерий).

Большое количество лейкоцитов во влагалищных мазках не является характерным для БВ. При окраске мазка по Граму диагностическими критериями БВ является обнаружение менее 5 лактобацилл и более 5 гарднерелл или других бактерий (Минкина Г.Н. и др., 1992). Характерных кольпоскопических признаков при БВ не описано.

В.Н. Прилепская, Е.Б. Рудакова, А.В. Кононов
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология