Частные вопросы венозного кровообращения внутренних половых органов женщины

29 Марта в 19:21 5787 0


Исследователи венозной части сердечно-сосудистой системы всегда настойчиво подчеркивали необходимость детального изучения этого отдела кровообращения, и их призывы были весьма эмоциональны. Так, Б.К. Персиянинов еще в 1912 г. говорил: «...вены играют большую роль в регуляции кровообращения, чем это обыкновенно полагают. Желательно, чтобы вены не оставались пасынком в науке, как до сих пор, а наравне с общей сосудистой системой служили предметом изучения.

Если заглянем в любой учебник по физиологии, даже из наиболее пространных, то увидим, что в то время как артериям посвящаются целые главы, венам уделяются лишь немногие страницы». А спустя почти 50 лет Б.Н. Клосовский писал: «Мало изучалось венозное кровообращение, несмотря на то что артериальное и венозное кровообращение представляет собой и в анатомическом, и особенно в физиологическом отношении единую кровеносную систему». Приходится констатировать, что пожелания знаменитых исследователей актуальны и сегодня.

Нам хотелось бы избежать упрощенного взгляда на венозное звено гемодинамики, так как вены не являются пассивным компонентом сосудистой системы, а, напротив, по мнению ряда исследователей, более реактивны, чем артерии. Функциональная нагрузка венозного русла значительно больше по сравнению с артериальным. Многообразие функций венозного отдела сосудистой системы обусловило особенности строения ее стенок и специфические черты нейрогуморальной регуляции их просвета.

Вены содержат 75—80% объема всей крови, поэтому венозная система тонко и надежно регулируема. Доказано влияние симпатической нервной системы, адренергического воздействия, вазоактивных веществ (гистамин, серотонин, брадикинин, ацетилхолин, ангиотензин, вазопрессин, простагландины), гормонов, а также различных ионов, гиперосмолярности, изменений рН и рС02 на состояние венозных сосудов, что необходимо и учитывать при исследовании вен.

Среди методик, позволяющих оценивать состояние венозного русла репродуктивных органов женщины, известны ретроградная флебография, компьютерно-томографическая и магнитно-резонансная ангиография, а также лапароскопия. Высокоинформативные неинвазивные и безопасные ультразвуковые методики, позволяющие объективно оценивать состояние органного венозного кровообращения, имеют небольшой опыт применения, так как сама возможность оценки во многом определяется разрешающей способностью используемой аппаратуры. Кроме того, вариабельность количества, внутри- и внеорганной топографии, формы, размеров вен, сложность идентификации принадлежности сосуда к определенному источнику в связи с большим количеством сплетений и анастомозов обусловливают известные трудности их визуализации и изучения.

В связи с вышеизложенным в данной главе рассматриваются лишь немногие, достаточно хорошо изученные особенности венозного кровообращения внутренних половых органов женщины. Так как закономерности гемодинамики венозного звена матки в норме рассмотрены в главе 2, в начале настоящего раздела охарактеризуем венозный отток от яичников.

Яичники относятся к хорошо васкуляризированным органам. Венозный отток из коры и стромы осуществляется комплексом мелких венул, диаметр которых значительно превышает диаметр артериальных сосудов. В воротах яичника, сосудистом формировании, может определяться от двух до нескольких более крупных вен. Одни их них сливаются в яичниковую вену, другие формируют яичниковую ветвь маточной вены и, спускаясь по боковому краю матки, входят в состав маточно-влагалищного сплетения. Основной путь венозного оттока — яичниковые вены, которые являются главным коллектором дренажной системы яичников.

Венозный отдел сосудистого русла построен по принципу конвергенции: по пути тока крови от органа к сердцу происходит процесс последовательного слияния сосудов. Так и начало яичниковой вены после выхода из ворот яичника носит характер сплетения, окружающего одноименную артерию. По мере подъема вена становится беднее ветвями и в месте впадения справа в нижнюю полую, а слева в почечную вену превращается в один ствол. Место происхождения яичниковых сосудов соответствует месту первоначального появления зародышевых половых желез. А так как в последствии развившиеся яичники перемещаются в полость малого таза, яичниковые сосуды вытягиваются в длинные и несоизмеримо с длиной тонкие ветви.

Ультразвуковое исследование венозных сосудов яичников

Внутрияичниковые венозные сосуды у практически здоровых женщин репродуктивного возраста в В-режиме не визуализируются как сосудистые структуры ввиду малого диаметра. Для оценки кровотока в них используется сочетание цветового и спектрального допплеровских режимов. Для получения оптимальной качественной информации о внутрияичниковом венозном кровотоке предпочтительнее использовать технологию энергетического допплеровского кодирования кровотока.

Трансвагинальное сканирование. Внутрияичниковые сосуды в режиме энергетического допплеровского кодирования
Трансвагинальное сканирование. Внутрияичниковые сосуды в режиме энергетического допплеровского кодирования

Спектральный допплеровский режим позволяет получать количественную информацию о кровотоке. Допплеровский спектр носит монофазный характер, не синхронизированный с актом дыхания при низких значениях линейной скорости. В среднем она составляет 3,8 ± 0,7 см/с.

Трансвагинальное сканирование. Монофазный кровоток в органной вене яичника
Трансвагинальное сканирование. Монофазный кровоток в органной вене яичника

При наличии желтого тела в лютеиновой фазе цикла четко визуализируются сосуды его стенки в режиме цветового допплеровского кодирования. В спектральном режиме фиксируется монофазный кровоток с низкими значениями максимальной скорости.

Трансвагинальное сканирование. Кровоток в стенке желтого тела при исследовании в спектральном допплеровском режиме
Трансвагинальное сканирование. Кровоток в стенке желтого тела при исследовании в спектральном допплеровском режиме

У женщин в постменопаузе в норме уровень перфузии яичников снижается, что, в частности, обусловлено прекращением продукции факторов ангиогенеза (фактор роста фибробластов, фактор роста сосудистого эндотелия), вырабатываемых фолликулами и желтым телом. Поэтому идентификация сосудов во многом зависит от разрешающей способности используемой ультразвуковой аппаратуры и выбранного режима исследования.

Так, мы определяли внутриорганные вены в 11,7% случаев при использовании технологии цветового кодирования кровотока и в 34,8% — режима энергетического допплеровского кодирования. Для выявленного внутрияичникового венозного кровотока в постменопаузе характерна низкая линейная скорость, среднее значение которой составляет 2,9 ± 0,6 см/с. В большинстве случаев (65,2%) в постменопаузе длительностью более 10 лет при неизмененном во время исследования в В-режиме изображении яичников внутрияичниковый кровоток не определяется.

Трансвагинальное сканирование. Яичник в постменопаузальном периоде длительностью более 10 лет
Трансвагинальное сканирование. Яичник в постменопаузальном периоде длительностью более 10 лет
 
Обычно венозный отток из яичников оценивается на уровне их ворот. Среднее значение максимальной скорости кровотока в венах ворот справа составляет 9,9 ± 3,8 см/с, слева - 9,7 ± 3,9 см/с.

Трансвагинальное сканирование. Сосуды ворот яичника
Трансвагинальное сканирование. Сосуды ворот яичника

Однако в ряде случаев однозначная дифференциальная диагностика кровотока в яичниковой и маточной венах невозможна из-за близости их анатомического расположения. Четкая же визуализация собственно яичниковой вены возможна при сканировании области выше и медиальнее яичника.

Трансвагинальное сканирование. Яичниковая вена в режиме энергетического допплеровского кодирования
Трансвагинальное сканирование. Яичниковая вена в режиме энергетического допплеровского кодирования

В спектральном допплеровском режиме форма допплеровской кривой справа имеет выраженную фазность (чаще трехфазная), слева — демпфирована, что обусловлено особенностью топографии, так как правая яичниковая вена впадает в нижнюю полую, а левая — в почечную вену.

В постменопаузе форма огибающей допплеровского спектра яичниковых вен вариабельна — от монофазной до трехфазной без четкой зависимости фазности венозного кровотока от морфологических изменений в яичнике.

Ультразвуковое исследование клапанного аппарата вен малого таза

Функция венозных сосудов в значительной мере обеспечивается клапанным аппаратом. Венозные клапаны являются основным препятствием распространению гидростатического давления в дистальном направлении. Клапаны в венах обнаруживаются на венулярном и поственулярном уровнях, что свидетельствует о сложности механизма передвижения крови уже в начальном отделе венозной системы.

При ультразвуковом исследовании удается визуализировать клапаны маточных вен. Частота их визуализации тем больше, чем выше частота датчика и разрешающая способность используемой аппаратуры. Невозможность визуализации клапанов в более мелких венозных сосудах малого таза обусловлена малой толщиной их стенок, в связи с чем эхогенность клапанов оказывается сопоставимой с эхогенностью просвета вены.

Ультразвуковое исследование расширенных вен малого таза

Венозная система малого таза женщины сформирована многочисленными тонкостенными сосудами, адвентиция которых рыхло соединена с окружающей соединительной тканью. Сравнительно небольшая толщина стенок вен и возможность пассивных изменений их просвета определяют условия для значительного влияния экстраваскулярных факторов на венозный кровоток.

В отличие от венозных сосудов нижних конечностей тазовые венозные сосуды испытывают недостаток клапанов, и их функциональные возможности в значительной степени зависят от внешней поддерживающей системы. Эта особенность позволяет венам удлиняться и расширяться во время беременности, но делает их и уязвимыми при возможной перегрузке объемом, тем более что циклическое повышение уровня эстрогенов на протяжении репродуктивных лет создает дополнительную предпосылку для расширения просвета вен.



Дилатация вен, по-видимому, является универсальной реакцией при различных функциональных и патологических состояниях женского организма и в большинстве случаев носит обратимый характер в отличие от истинно варикозного расширения.

Поскольку стенки венозных сосудов являются обширной рефлексогенной зоной, расширение их просвета всегда сопровождается болевым синдромом. Еще в 1831 г. R. Goosch отмечал предменструальный болевой синдром и выявлял чувствительную и болезненную матку при пальпации во время бимануального исследования. Он назвал такое состояние «раздраженной маткой» и высказал предположение, что это является следствием «болезненного состояния тазовых кровеносных сосудов».

На протяжении многих десятилетий это предположение многократно опровергалось или доказывалось. Тазовые боли — причина приблизительно трети обращений к гинекологам и половины производимых лапароскопии. Только в небольшом проценте случаев хирурги находят органические повреждения или воспалительный процесс как причину тазовых болей. В подавляющем же большинстве наблюдений органическая причина отсутствует.

В настоящее время благодаря ультразвуковому исследованию женщин с жалобам на тазовые боли в отсутствие органической патологии имеется возможность неинвазивной визуализации вен таза и определения кровотока в них, что в некоторых случаях позволяет с высокой степенью точности определять функциональные или патологические венозные нарушения.

Гиперэстрогенемия

Многочисленными клиническими исследованиями доказана роль эстрогенов в расширении венозных сосудов таза. Косвенным подтверждением этого являются то, что болевой синдром часто встречается в период становления менструальной функции, что варикозное расширение сосудов нижних конечностей встречается в четыре раза чаще у женщин, чем у мужчин,что при поликистозных яичниках, сочетающихся с гиперэстрогенемией болевой синдром встречается у 56% женщин.

При гиперэстрогенемии наблюдается стойкое значительное расширение всех отделов венозного русла внутренних половых органов женщины — от аркуатных вен до овариальных, сопровождающееся болевым синдромом, но имеющее обратимый характер при динамическом наблюдении. Исследование в спектральном допплеровском режиме демонстрирует возрастание скоростных параметров с сохранностью фазности и соотношения с актом дыхания. Подавление овариальной функции путем хирургической или медикаментозной кастрации приводит к сужению, а в ряде случаев к стенозу венозных сосудов.

Особенности венозной гемодинамики внутренних половых органов при воспалении

При воспалении кровоток в органе усиливается. Во всех режимах исследования увеличивается количество визуализируемых сосудов. Если ультразвуковое исследование совпадает с начальной стадией воспалительного процесса, визуализируемые сосуды соответствуют расширенным артериолам. В более позднем периоде воспалительной реакции при использовании спектрального допплеровского режима регистрируется усиление кровотока в венозных посткапиллярах и венулах с одновременным увеличением периферического сопротивления в артериальных сосудах. Эти изменения соответствуют патофизиологическим закономерностям развития воспаления в микроциркуляторном русле.

В аркуатных венах при эндомиометрите в спектральном допплеровском режиме максимальная скорость кровотока возрастает до 15 см/с и может изменяться его фазность, что связано с дилатацией резистивных сосудов прекапиллярного уровня и передачей пульсации с артериального отдела сосудистой системы. Подобные изменения наблюдаются в венах боковых краев матки, сплетений и маточной вене.

При кольпите и эндоцервиците использование спектрального допплеровского режима также позволяет регистрировать усиление венозного кровотока в венах шейки матки.

При остром оофорите внутрияичниковые сосуды в В-режиме определяются как множественные анэхогенные или гипоэхогенные полости, в ряде случаев имитирующие мультифолликулярную структуру яичников. При воспалении в постменопаузе расширенные сосуды яичников могут быть ошибочно приняты за фолликулярный аппарат.

Возможности ультразвуковой диагностики тромбоза вен малого таза

Венозную гемодинамику отличает ряд особенностей, обусловленных низким давлением, замедленным кровотоком, малой толщиной венозной стенки и наклонностью венозной крови к тромбообразованию. Венозный стаз как следствие воспалительного процесса может способствовать образованию тромба.

Тромбоэмболические осложнения в акушерстве и гинекологии являются самой частой причиной летального исхода. В странах Центральной Европы и Скандинавии материнская смертность от тромбоэмболии легочной артерии достигает 1%.

Современная ультразвуковая аппаратура позволяет в ряде случаев обнаруживать тромбы в венозных сосудах малого таза. Визуальными признаками тромботического процесса является обнаружение тромботических масс разной эхогенности в просвете вены, частично или полностью нарушающих ее проходимость. При исследовании в режиме цветового допплеровского кодирования при частичном тромбозе отмечается дефект заполнения цветовой картограммы потока, при полном тромбозе — отсутствие цветового прокрашивания просвета сосуда.

В спектральном допплеровском режиме в области частичного тромбоза может наблюдаться локальное возрастание скорости кровотока. При полном тромбозе допплеровский спектр отсутствует. Кроме того, может отмечаться усиление кровотока по венам, осуществляющим отток крови коллатеральным путем. Как правило, в острой стадии тромбоза в артериях, осуществляющих приток крови к органу, выявляются признаки повышения сопротивления, что сопровождается в ряде случаев снижением скорости кровотока. В хронической стадии изменения артериального кровотока, как правило, отсутствуют.

Ультразвуковая диагностика варикозного расширения вен малого таза

Развивающиеся при варикозной болезни дистрофические и склеротические процессы в стенке венозных сосудов приводят к их постепенному, прогрессирующему расширению, удлинению и извитости. Все это становится причиной замедления кровотока, депонирования в органах малого таза и выключения из циркуляции значительной части крови.

По мере затруднения и замедления кровотока нарушаются процессы микроциркуляции и транскапиллярного обмена, что приводит к трофическим нарушениям в тканях: при гистологическом исследовании обнаруживается отек соединительной ткани матки с расширением лимфатических и кровеносных сосудов. Наряду с этим определяются расширенные сосуды венозных сплетений, фиброз интимы, гипертрофия мышечного слоя и эндотелия капилляров в яичниках.

Возникновение варикозной болезни можно представить как результат несоответствия воздействия венозного давления на стенки сосуда возможностям их противодействия этому давлению. При врожденной или приобретенной слабости мышечно-эластических структур венозной стенки и клапанного аппарата механические свойства вен перестают соответствовать гемодинамическим нагрузкам. В результате расширения, удлинения, извитости сосудов возникает относительная несостоятельность клапанного аппарата. В дегенеративный процесс, представляющий сущность варикозной болезни, могут вовлекаться первично и сами клапанные структуры. Поражение клапанного аппарата приводит к формированию абсолютной клапанной недостаточности.

Поражение клапанного аппарата венозной системы малого таза при варикозной болезни является причиной развития вертикальных и горизонтальных рефлюксов, т.е. противоестественных, патологических потоков крови. С целью оценки состоятельности клапанного аппарата применяется дыхательная проба, в основе которой лежит искусственное повышение давления в просвете вены проксимальнее клапана. В случае несостоятельности клапанов при глубоком вдохе в спектральном допплеровском режиме регистрируется ретроградный кровоток.

Варикозное расширение вен малого таза сопровождается повышением внутрипросветного давления, что может приводить к открытию физиологически неактивных артерио-венозных анастомозов, осуществляющих прямой сброс крови из артерий в вены. При исследовании в спектральном допплеровском режиме выявляются типичные признаки артерио-венозного шунтирования: усиление кровотока со снижением индексов периферического сопротивления в приводящих артериях и усиление венозного кровотока с появлением псевдопульсации в варикозно-расширенных венах.

Ультразвуковая верификация варикозного расширения вен таза в В-режиме представляется сомнительной, если учесть многочисленность и изначально извитой ход сосудов, а также имеющиеся в норме расширения просвета вен непосредственно над клапанами. Кроме того, существует определенная цикличность визуализируемых расширенных вен на протяжении менструального цикла. В первую очередь это относится к яичниковым венам овулирующего яичника. В течение фолликулярной фазы, когда продукция эстрогенов достигает максимума, яичниковая вена овулирующего яичника имеет больший диаметр по сравнению с контралатеральной.

Визуализация только в В-режиме совокупности извитых венозных сосудов в области воронкотазовых (латеральнее трубных углов) и широких (латеральнее перешейка) связок свидетельствует всего лишь о наличии в указанных местах венозных сплетений, тогда как для выявления варикозных деформаций требуется комплексное использование допплеровских режимов. Кроме того, в случаях сохранения стойкой клинической симптоматики в сочетании с постоянным (при динамическом наблюдении) расширением венозных   сосудов   и характерными нарушениями кровотока необходима верификация возможных варикозных деформаций с применением одного из референтных методов, например ЯМРТ-венографии.

Особенности венозного кровообращения матки при миоме

Стойкое расширенние аркуатных вен определяется при миоме матки в абсолютном большинстве наблюдений вне зависимости от размеров узлов и их локализации. Допплеровская кривая имеет двухфазный характер при использовании спектрального режима. Расширение внутриматочных сосудов, с одной стороны, обусловлено нарушением механизма контрактильной активности миометрия при его опухолевом поражении, с другой — наличием механического препятствия в виде опухолевого узла на пути венозного сосуда. При небольших размерах миоматозных узлов и их межмышечной локализации параметры кровотока в маточной вене не отличаются от нормативных. В случае субсерозных узлов больших размеров, компрессирующих крупные вены, фазность допплеровской кривой может изменяться.

Внутриопухолевый венозный кровоток в узлах миомы характеризуется монофазным типом допплеровской кривой и низкими скоростями. Однако интерес могут представлять шунтирующие сосуды с характерной формой огибающей допплеровского спектра, характеризующейся высокой скоростью кровотока с низким сопротивлением в артериях и признаками пульсации в венах. Подобные сосуды определяются в узлах пролиферирующей миомы.

Вены органов малого таза реагируют не только на местные, но и на системные изменения возврата крови к сердцу. Например, при карциноидном синдроме с локализацией первичного очага в печении вторичном поражении клапанного аппарата сердца мы наблюдали значительное расширение овариальных вен.

Учитывая морфологические особенности строения венозных сосудов, выраженную вариабельность топографии внутри-органных вен, многочисленность путей оттока, богатство анастомозов, превосходство протяженности и емкости венозного русла, широкие колебания размеров венул, приходится признать, что все это далеко не случайные, совсем не хаотические количественные и качественные специфические особенности конструкции путей оттока крови.

Б.И. Зыкин, М.В. Медведев
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология