Биопсия эндометрия в диагностике внематочной беременности

19 Декабря в 8:34 3512 0


Фактор ратей беременности (ФРБ) — специфическая для беременности иммуносупрессивная субстанция, появляющаяся в крови и моче уже через 24—48 часов после оплодотворения. ФРБ является первым лабораторным признаком наступившей беременности и наиболее ранним иммуносупрессорным агентом, предотвращающим отторжение бластоцисты. Предполагается, что ему принадлежит роль передачи иммуносупрессивного эффекта хорионическому гонадотропину и плацентарному лактогену. У 94% больных с эктопической беременностью обнаруживается более низкий, в сравнении как с физиологической, так и нарушенной маточной беременностью, титр ФРБ (определяемый с помощью теста ингибирования розеткообразования). 

Безусловно, в настоящее время диагностическое выскабливание слизистой тела матки при подозрении на внематочную беременность применяется не так часто, как до «эры» лапароскопии и эхографии. Более того, выскабливание слизистой тела матки обосновано лишь в тех клинических ситуациях, когда диагноз «эктопическая беременность» дифференцируется с неполным самопроизвольным абортом и/или дисфункциональным маточным кровотечением. 

При внематочной беременности эндометрий трансформируется в децидуальную оболочку, строение которой идентично deciduaparietalis — слизистой оболочке, выстилающей полость «беременной» матки вне зоны имплантации бластоцисты. Таким образом, под влиянием половых стероидов в слизистой тела матки развивается «гиперсекреторное состояние». Формирование последнего завершается в те же сроки, что и при маточной локализации плодного яйца — к 3—4 недели беременности. 

На фоне трубного аборта, характеризующегося длительным и «стертым» течением, функция желтого тела угасает постепенно, по мере отслойки ворсин хориона, поддерживая продолжительное время определенный гормональный фон, благодаря которому эндометрий полностью не отторгается, а подвергается обратному развитию (инволюция). Морфологическими изменениями в слизистой тела матки, типичными для трубного аборта, являются структуры первой, второй и третьей стадий обратного развития эндометрия (децидуальной оболочки) после нарушенной беременности, появление клубков спиральных артерий, атипическая трансформация маточного эпителия в виде феномена Ариас—Стеллы и «светлых желез» Овербека. 

Вышеописанные признаки могут встречаться либо в сочетании друг с другом, либо в отдельности. Вместе с тем, указанные изменения в эндометрии не являются патогномоничными для внематочной беременности. Обратное развитие эндометрия встречается как при трубном, так и маточном аборте (самопроизвольный выкидыш) и обусловлено замедленным и продолжительным снижением уровня гормонов желтого тела и плаценты. Структуры первой-второй стадии при нарушенной трубной беременности необходимо отличать от эндометрия замедленной и неполной фазы десквамации, а структуры третьей стадии — от нефункционирующего эндометрия. 

При трубном аборте во всех стадиях обратного развития эндометрия наблюдаются атипические изменения эпителия в виде феномена Ариас—Стеллы (наибольшую диагностическую ценность данный феномен приобретает при сочетании с третьей стадией обратного развития). Феномен Ариас—Стеллы характеризуется появлением в эпителии желез эндометрия набухших клеток с необычайно крупными полиморфными гиперхромными ядрами, в 4—5 раз превышающими величину ядра нормальной эпителиальной клетки. Предполагается, что основу развития феномена Ариас-Стеллы составляет гиперсекреция гонадотропных гормонов, синтезируемых либо синцитиотрофобластом (маточная и внематочная беременности, хорионэпителиома, пузырный занос), либо аденогипофизом (гормональная контрацепция, стимуляторы овуляции).


«Светлые железы» Овербека встречаются при третьей стадии обратного развития эндометрия после нарушенной внематочной или маточной беременности. Эпителиальные клетки единичных желез имеют светлую вакуолизированную «пенистую» цитоплазму и полиморфные крупные ядра. 

Для адекватной интерпретации результатов гистологического исследования эндометрия при подозрении на внематочную беременность целесообразно использовать следующие подходы: 

1) к несомненным признакам маточной беременности относятся: 
  • наличие в соскобе слизистой тела матки ворсин хориона и/или децидуальной ткани с инвазией хориального эпителия; 
  • отложение в децидуальной ткани и в стенках венозных сосудов фибриноида в виде очагов и тяжей; (необходимо уточнить, что среди пациенток, принимавших стимуляторы овуляции, обнаружение перечисленных признаков не исключает вероятность гетеротопической беременности); 
2) наиболее частыми морфологическими признаками внематочной беременности являются: 
  • структуры первой, второй, третьей стадий обратного развития эндометрия (децидуальной оболочки) после нарушенной беременности; 
  • клубки спиральных артерий;
  • феномен Ариас—Стеллы; 
  • «светлые железы» Овербека;
3) феномен Ариас—Стеллы может наблюдаться на фоне приема гормональных контрацептивов, стимуляторов овуляции (кломифен цитрат), при хорионэпителиоме и пузырном заносе, а также в очагах эндометриоза различной локализации; 

4) при вялотекущем трубном аборте (так называемая «старая» внематочная беременность), сопровождающемся продолжительным кровотечением, ценность гистологического исследования резко снижается из-за отсутствия в соскобе децидуальной ткани; 

5) полное отторжение децидуальной оболочки в виде «децидуального слепка» может быть ошибочно интерпретировано как самопроизвольный (маточный) аборт (вследствие неверной макроскопической оценки «слепка»); подобные «анамнестические данные» могут повлиять на результаты гистологического исследования.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 
Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология