Бесплодие. Трубные и маточные причины бесплодия

05 Октября в 20:06 630 0


Трубные и маточные причины бесплодия

Закупорка или повреждение маточных труб, а также заболевания матки относятся к причинам, которые следует заподозрить и исключить в самом начале поиска причин бесплодия. В табл. 10 приведены некоторые важные факторы, которые следует учитывать при диагностике.

Анамнез

Следует оценить количество менструальных выделений. Скудные менструации или вторичная аменорея у женщин, которые регулярно ощущают у себя симптомы приближения менструаций, наблюдаются при синдроме Ашермана (внутриматочные сращения).

Внутриматочные сращения возникают в результате грубого расширения шейки и выскабливания полости матки после неполного выкидыша или послеродового кровотечения с последующей внутриматочной инфекцией или эндометритом. Обильные или длительные менструации могут быть следствием эндометриальных внутриматочных полипов или подслизистых лейомиом (фиброиды).

О привычном выкидыше говорят в случае трех последовательных самопроизвольных абортов на ранних сроках беременности и при отсутствии ранее нормальных родов. Наличие привычного выкидыша в анамнезе позволяет заподозрить у больной врожденную патологию матки, например двурогую или перегородчатую матку (рис. 7).

Гистеросальпингограмма двурогой матки
Рис. 7. Гистеросальпингограмма двурогой матки.


Наличие в анамнезе данных о перенесенных воспалительных заболеваниях органов таза или об использовании внутриматочных противозачаточных средств (ВМС) указывает на возможность повреждения или закупорки маточных труб. Послеродовой эндометрит и сальпингит иногда принимают за инфекции мочевыводящих путей, однако эти заболевания также способны вызвать идентичное повреждение труб.

Атипичная, сравнительно поздно возникшая дисменорея с «пиком» симптоматики после первого дня менструации указывает на эндометриоз. Перенесенные оперативные вмешательства, в особенности сопровождавшиеся инфекционными осложнениями, значительно повышают вероятность трубной патологии. Инфекция может попасть в трубы и из разорвавшегося аппендикса.

Манипуляции на трубах и яичниках во время операций по поводу трубной внематочной беременности или клиновидной резекции яичников при их поликистозе сопровождаются высокой вероятностью последующих трубных или тубоовариальных спаек, причиной которых считают ссадины или высушивание серозных или перитонеальных поверхностей с последующим отложением фибрина и рубцеванием. Внематочная беременность часто вызывается врожденными заболеваниями труб и нередко возникает повторно.

Физикальное обследование

Матка должна быть обычного размера, симметричной, с гладкой поверхностью. Пассивное движение органа не должно причинять беспокойства. Ретроверсия матки сама по себе не является патологией, хотя фиксированный наклон матки назад может быть следствием перенесенного абсцесса в тазовой области или эндометриоза. Увеличение размеров матки может быть связано с аденомиозом (эндометриоз миометрия), в то время как асимметричная матка или узловатая на ощупь ее внешняя поверхность указывают на сопутствующие внутриматочные фибромы.

Эндометриоз и тубоовариальные спайки как результат инфекционных заболеваний могут вызывать необычную болезненность матки, или ее придатков при движении или пальпации. Цервицит или гнойная шеечная слизь наблюдается в случаях инфицирования гонококком или хламидией, эти же микроорганизмы, вероятно, являются причиной большей части случаев сальпингита и воспалительных процессов в области таза.

Болезненные узлы в маточно-крестцовой области критерий эндометриоза и прощупываются в период менструации.

Диагностические исследования

Современные технические усовершенствования существенно дополнили возможности клинических методов исследования матки и маточных труб. Гистеросальпингография — незаменимый диагностический метод для установления причины бесплодия, особенно при подозрении на трубную этиологию (рис. 8). Водорастворимое контрастное вещество вводят через шейку в полость матки, заполнение матки и маточных труб наблюдают на экране.

Гистеросальпингограмма полости матки, маточных труб и сброса контрастного вещества в свободную брюшную полость (норма)


Рис. 8. Гистеросальпингограмма полости матки, маточных труб и сброса контрастного вещества в свободную брюшную полость (норма).


Исследование проводится в период между окончанием менструации и овуляцией. Желательно, чтобы его проводили вместе рентгенолог и гинеколог.

В норме на снимке определяется треугольный контур полости матки. Узнать на снимке двурогую матку или обнаружить в матке перегородку очень легко, но даже малозаметные выпячивания в верхней части контура дна матки, по данным литературы, могут быть причиной бесплодия.

Диагноз синдрома ДЭС-бесплодия (ДЭС — диэтилстильбэстрол) может быть поставлен в случае обнаружения Т-образной полости матки. В участках пониженной рентгенологической плотности следует заподозрить полипы полости матки. Деформированная, как будто «изъеденная молью» полость матки указывает на внутриматочные спайки.

После заполнения полости матки в норме быстро заполняются обе маточные трубы и за несколько минут контраст изливается в брюшную полость. Оставшееся контрастное вещество должно очертить складки боковых ампулярных отделов труб. При фимбриальной окклюзии имеется типичная картина расширения дистальных отделов труб, характерная для гидросальпинкса (рис. 9).

Гистеросальпингограмма. Двусторонняя окклюзия фимбриальной части маточных труб с гидросальпингсом
Рис. 9. Гистеросальпингограмма. Двусторонняя окклюзия фимбриальной части маточных труб с гидросальпингсом
.

Техника современной микрохирургии сделала возможным восстановление проходимости труб и в большей части таких случаев наступление беременности. Поэтому очень важно точно определить место закупорки с тем, чтобы хирург мог удалить небольшой участок закупоренной трубы и соединить свободные сегменты.

Наиболее эффективным способом диагностики и лечения болезней труб и яичников стала лапароскопия. При помощи фиброскопа диаметром 10 мм, введенного через надрез в околопупочной области, можно свободно увидеть внутренние органы таза. Эта процедура имеет большую диагностическую и прогностическую ценность. Подтвердить проходимость труб при лапароскопии можно введением разведенного метиленового синего в шейку матки.

Определение эндометриоза не представляет трудности и мелкие пузырьки эндометриоза могут быть коагулированы с помощью специальных инструментов, вводимых вместе с лапароскопом или через второй надрез над пупком. Бессосудистые спайки труб, яичников или матки могут быть рассечены через лапароскоп.

Таким же путем извлекают яйцеклетки из зрелых фолликулов для оплодотворения in vitro. После операций на трубах или терапевтического лечения эндометриоза часто требуется повторная лапароскопия.

Похожий инструмент, только меньшего диаметра, гистероскоп, вводится через шейку матки для осмотра полости матки, что облегчает постановку диагноза и удаление внутриматочных спаек, полипов, фибром и перегородок. Несмотря на то что гистероскоп появился недавно, большинство специалистов по проблеме бесплодия возлагает большие надежды на его использование в будущем.

Разработка техники оплодотворения in vitro открывает новые возможности для лечения женщин с неустранимыми дефектами маточных труб, а также, вероятно, для лечения многих других видов бесплодия.

Несмотря на то что этот метод находится в стадии дальнейшего изучения и пока можно лишь предполагать, насколько успешным и результативным будет его применение, не исключено,, что в случаях олигоспермии, антител к сперме, патологической шеечной слизи и необъяснимого бесплодия он может оказаться: эффективным.

Тейлор Р.Б.
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология