Аномальные кольпоскопические картины. Пунктация, мозаика

25 Апреля в 22:35 10245 0


Пунктация (П)

Пунктация, или, другими словами, точечность, соответствует старому термину «основа» и представляет собой одно из проявлений атипической васкуляризации эпителия. Термин «основа» (ground) ввел в практику кольпоскопии Гинзельман для обозначения участков эпителия с мелкой крапчатостью, появлявшихся после того, как он удалял тампоном тонкую лейкоплакию.

Гистологически пунктация представляет собой зону эпителия с удлиненными стромальными папиллами (выростами), в каждой из которых имеется сосудистая петля, доходящая почти до поверхности, пенетрирующая эпителий.

Схематическое изображение патологической васкуляризации эпителия в виде пунктации
Схематическое изображение патологической васкуляризации эпителия в виде пунктации:
1 — поверхность МПЭ с пунктацией; 2 — строма; 3 — прорастание стромальных папилл с сосудами внутри почти до поверхности эпителия

Кольпоскопическая картина

Определяются множественные красноватые точки на фоне белесоватых или желтоватых участков эпителия. Согласно классификации П подразделяется на нежную и грубую. Если точки мелкие, равномерно расположенные, одинаковые (нежная П), то, как правило, эта картина доброкачественная или соответствует легкой степени поражения. Рельефные, крупные, неравномерно расположенные, четко проявляющиеся после обработки уксусной кислотой точечные капилляры соответствуют выраженной степени поражения (грубая П).

Схематическое изображение патологической васкуляризации эпителия в виде пунктации на поверхности эпителия
Схематическое изображение патологической васкуляризации эпителия в виде пунктации на поверхности эпителия:
1 — нежная пунктация; 2 — промежуточная пунктация; 3 — грубая пунктация

Очень важно научиться правильно оценивать межкапиллярные расстояния. Если они небольшие и одинаковые (регулярная П), то это признак благоприятный. Если расстояния неравномерно увеличиваются (нерегулярная П), то это расценивается как неблагоприятный признак.

При большом увеличении можно увидеть капиллярные петли. Иногда эти точки выступают в виде сосочков. Иногда в участке П большое увеличение позволяет рассмотреть штопорообразные сосуды, пронизывающие эпителий, что всегда должно быть основанием для биопсии.

Поверхность П по отношению к окружающей ткани визуально может быть вдавленной, при контакте может легко кровоточить. Проба Шиллера при CIN отрицательная. Она помогает также в дифференциальной диагностике с очаговым цервицитом (при цервиците проба Шиллера положительная). Иногда участки линейной нежной пунктации появляются после лечения ШМ физиохирургическими методами и характеризуют процесс репарации.

Мозаика (М)

Термин «мозаика» соответствует старому термину «поля». Гистологически это разветвленные в эпителии стромальные папиллы (выросты) с сосудами внутри. Практически мозаика представляет собой островки МЭ или атипического эпителия, окруженные сосудистыми линиями. При этом массивные тяжи плоского эпителия могут глубоко внедряться в подлежащую ткань.

Схематическое изображение патологической васкуляризации эпителия в виде мозаики. Атипическая васкуляризация МПЭ в виде ветвящихся стромальных папилл с сосудами внутри
Схематическое изображение патологической васкуляризации эпителия в виде мозаики. Атипическая васкуляризация МПЭ в виде ветвящихся стромальных папилл с сосудами внутри



Невооруженным глазом мозаика и пунктация обычно не видны.

Кольпоскопическая картина

Картина мозаики до обработки раствором уксусной кислоты может быть очень неспецифичной и напоминать одну из васкуляризированных зон в ЗТ. Кольпоскопически мозаика представляет собой участки слизистой оболочки, разделенные на многоугольные или овальные желтовато-белые сегменты разного размера и формы, разграниченные непрерывными линиями красного цвета.

Схематическое изображение патологической васкуляризации эпителия в виде мозаики на поверхности эпителия
Схематическое изображение патологической васкуляризации эпителия в виде мозаики на поверхности эпителия:
1 — нежная мозаика; 2 — промежуточная мозаика; 3 — грубая мозаика

В практике КС чаще встречается нежная М. Она определяется на одном уровне с окружающими тканями и напоминает сетчатую мраморность, наиболее часто располагается по периферии зон трансформации. После обработки уксусной кислотой рисунок и границы М становятся более определенными в виде сети бледных красных линий. Аномальная М обычно йоднегативна. Йодпозитивной становится М, свойственная воспалению и папилломавирусной инфекции.

Нежная М очень светлая, проявляется ненадолго, неинтенсивная, часто сопровождает процессы метаплазии. Если поля мозаики не слишком бросаются в глаза своей яркостью, контрастностью, т.е. не возвышаются над поверхностью влагалищного участка ШМ, имеют приблизительно одинаковые мелкие размеры, то это явление не вызывает особого беспокойства и не всегда требует биопсии.

Нерегулярная мозаика (1). Гистологически: CIN II
Нерегулярная мозаика (1). Гистологически: CIN II

Грубая М напоминает булыжную мостовую. Мозаичные области могут принимать различную форму, они могут быть квадратными, ромбическими или изломанными. Поля М при этом резко ацетобелые и долго сохраняют эту реакцию. Грубая М представляет собой островки различной величины и формы, имеет более выраженные борозды интенсивно красного цвета. После обработки раствором уксусной кислоты грубая М проявляется более резко в отличие от нежной М, изменяющейся в меньшей мере, и сохраняет свою яркость длительное время.

Если же наблюдается вздутие, т.е. атипичные участки эпителия возвышаются над уровнем слизистой оболочки, то это состояние следует расценить как чрезвычайно подозрительное.

Нерегулярня грубая мозаика (гистологически CIN III) (1). Неровный рельеф напоминает булыжную мостовую (2)
Нерегулярня грубая мозаика (гистологически CIN III) (1). Неровный рельеф напоминает булыжную мостовую (2)

Как и при оценке пунктации, при изучении характера М следует обязательно обращать внимание на так называемую межкапиллярную дистанцию. Мелкие и одинаковые участки М (регулярная М) более прогностически благоприятны, чем более крупные и неодинаковые (нерегулярная М). Необходимо подчеркнуть, что при обычном кольпоскопическом обследовании при 10- и 15-кратном увеличении почти незаметна эта разница. Необходимо использовать большое увеличение. В таком случае также хорошо подходит зеленый фильтр. При большом увеличении под фильтром межкапиллярная дистанция становится более видима.

Таким образом, ПиМ могут быть проявлением различных состояний: воспаления, быстро растущего метапластического эпителия, CIN, РШМ, рецидива этих состояний.

Если П и М не локализуются в ареале АБЭ, то маловероятно, что они отражают наличие CIN.

С.И. Роговская
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология