Жалобы и анамнез при остром коронарном синдроме

09 Февраля в 12:55 5254 0


Диагностика и стратификация рисков тесно связаны между собой у пациентов с ОКС. В ходе постановки диагноза и проведения дифференциальной диагностики риск оценивается неоднократно, результаты этой оценки используются в проведении терапии. Риск ни в коем случае не должен оцениваться как качественная характеристика, а должен восприниматься как количественный показатель в ряду от пациентов с очень высоким уровнем риска до пациентов с очень низким уровнем риска. 

Прогноз у больных с ОКС может быть основан на результатах исследований, проведенных в разных странах мира, куда были включены свыше 100 000 больных. Данные уверенно демонстрируют, что среди участников исследований смертность в 1-й и 6-месячный период выше, чем в рандомизированных клинических испытаниях. Внутрибольничная смертность выше у больных с ИМ с подъемом сегмента ST, чем у больных с ОКС без подъема сегмента ST (7 и 5% соответственно), но в 6 мес уровни смертности весьма схожи в обеих группах (12 и 13% соответственно). Отсроченное повторное исследование у выживших и госпитализированных пациентов подтвердило, что уровень смертности выше среди больных с ОКС без подъема сегмента ST, чем у больных с ИМ с повышением сегмента ST, с двукратным превышением через 4 года после эпизода. 

Подобная разница в средне- и долгосрочной перспективе может быть обусловлена особенностями групп больных, поскольку известно, что ОКС без подъема сегмента ST обычно развивается в более старшем возрасте и связан с повышением уровней коморбидности, особенно в отношении сахарного диабета и ХПН. Разница в прогнозе может быть также основана на более широкой распространенности ИБС либо на персистировании триггерных факторов, таких как воспаление. 

Тщательный сбор анамнеза абсолютно необходим для дифференциальной диагностики начала ОКС с прочими заболеваниями. Существуют несколько клинических параметров, повышающих у пациента точность диагностики ИБС и соответственно ОКС. Они включают пожилой возраст, мужской пол, установленное наличие атеросклероза некоронарных артерий (включая периферические артерии и сонную артерию). Наличие факторов риска, в частности сахарного диабета и ХПН, а также ранняя клиническая манифестация ИБС (т.е. предшествующие ИМ, ЧТА или хирургическая реваскуляризация миокарда) повышают вероятность развития ОКС без подъемов сегмента ST. В то же время все перечисленные выше факторы не являются специфическими, и их диагностическая значимость не должна переоцениваться. 

Продромальный период характеризуется ощущением дискомфорта в области груди, обычно во время отдыха или после минимальной физической нагрузки. Среди больных с ИМ с подъемом сегмента ST две трети испытывали продромальные симптомы в течение предшествовавшей недели и одна треть - в период до 4 нед. В целом, лишь у 20% больных длительность клинических проявлений была менее суток. Соответственно повышенная настороженность в отношении продромальных симптомов и верная интерпретация этих признаков во время сбора анамнеза могут предотвратить прогрессию заболевания в ИМ и внезапную смерть. 

Клиническая картина ОКС включает в себя широкий спектр симптомов. Типичная клиническая картина включает чувство сдавления или тяжести за грудиной (стенокардия), с иррадиацией в левую руку, шею или нижнюю челюсть, которое может быть преходящим (обычно длится несколько минут) или персистирующим. Эти жалобы могут сопровождаться прочими симптомами, например выраженной потливостью, тошнотой, болью в животе, одышкой или обмороками. 

Боль в груди может быть оценена согласно классификации Канадского сердечно-сосудистого общества (Canadian Cardiovascular Society, CCS). Характеристики боли в груди при ОКС таковы:
  • длительная (>20 мин) ангинозная боль в покое;
  • впервые возникшая (de novo) тяжелая (III класс по классификации CCS) стенокардия;
  • дестабилизация ранее стабильной стенокардии с характеристиками, по крайней мере, III класса по классификации CCS (прогрессирующая стенокардия). 
У больных ИМ с подъемом сегмента ST длительные эпизоды боли наблюдаются в 80% случаев, в то время как впервые возникшая (de novo) или нестабильная стенокардия наблюдается лишь у 20% больных. В отличие от больных ИМ, у кого боль видоизменяется и убывает, зависит от уровня нагрузки и длится не более 20 мин, больные ИМ с подъемом сегмента ST обычно испытывают сильнейшую боль и страх смерти. 

Хотя боль обычно локализуется в центре груди или в ее левой половине и иррадиирует в левое плечо, руку, шею или нижнюю челюсть, она также может локализоваться в эпигастрии, в особенности при нижних ИМ. Болезненные ощущения в правой половине груди не исключают ИМ. Если боль связана с вдохом (плевритическая боль) или иррадиирует в спину, требуется дифференциальная диагностика с расслоением стенки аорты (табл. 1). Если боль сохраняется в течение многих дней или провоцируется механическим воздействием, вероятность ее ишемической природы ниже. Важно отметить, что надежное различение между ОКС с подъемом сегмента ST или без него не может быть основано исключительно на изучении симптомов. 

Таблица 1
Дифференциальная диагностика при остром коронарном синдроме 
Сердеч-
ные
Легоч-
ные
Гематоло-гическиеСосудис-
тые
Желу-
дочно-кишеч-
ные
Ортопе-дические
Мио-
кардиты.
Пери-
кардиты.
Миопери-
кардиты.
Кардио-
миопатии.
Болезни
клапанов.
Апикальное
расширение - аневризма
(синдром
Такоцубо)
Легочные эмболии.
Легочные инфаркты.
Пневмонии, плевриты.
Пневмо-
тораксы
Серповидно-клеточная
анемия
Рассечения аорты.
Аневризмы аорты.
Коарктации аорты.
Церебро-васкуляр-
ные
заболе-
вания
Пище-
водные
спазмы.
Язва
желудка
и
двенадцати-перстной
кишки.
Панкреатит.
Холецистит
Шейная дископатия.
Реберные переломы.
Мышечные повре-
ждения/воспаления.
Реберные хондриты


Атипичные клинические проявления встречаются при ОКС довольно часто. Они могут включать боль в эпигастрии, недавно возникшие расстройства пищеварения, острую боль в груди, боль в груди с некоторыми свойствами плевритической боли или нарастающую одышку. Атипичные жалобы часто присущи более молодым людям (25-40 лет) или более старым (>75 лет) пациентам, женщинам и пациентам с сахарным диабетом, ХПН или деменцией. Отсутствие боли в груди приводит к недиагностируемости состояния и неадекватности проводимой терапии. 

В мультицентровом исследовании боли в груди (Multicenter Chest Pain Study) острая ишемия миокарда диагностировалась у 22% больных, доставленных скорой помощью с жалобами на острую или пронзительную боль в груди, 13% больных с жалобами на боль груди с некоторыми свойствами плевритической боли, и небольшой доле больных (7%) с болью, усиливающейся при пальпации. 

В дополнение к этому, в спектр ОКС входит вариантная стенокардия как следствие коронароспазма, которая может быть недиагностирована в ходе первичного эпизода. Диагностические и терапевтические сложности особо выражены при нормальной или почти нормальной картине ЭКГ, и наоборот, когда ЭКГ исходно ненормальна в связи с фоновыми состояниями, например нарушениями внутрижелудочковой проводимости или гипертрофией ЛЖ. 

Определенные особенности клинической картины могут свидетельствовать в пользу диагноза ИБС и определять тактику ведения пациента. Обострение клинических проявлений при осмотре и их исчезновение в покое или после приема нитратов свидетельствует в пользу ишемии. Наличие симптомов в покое соответствует худшему прогнозу, чем их появление лишь при физической нагрузке. У больных с перемежающимися проявлениями возрастание числа эпизодов до знакового явления также может воздействовать на исход. Наличие тахикардии, артериальной гипотензии или СН при проявлении заболевания служит неблагоприятным прогностическим признаком и требует быстрой диагностики и начала терапии. 

Важно идентифицировать клинические обстоятельства, которые могут обострить или форсировать ОКС без подъемов сегмента ST, например анемию, инфекцию, воспаление, лихорадку и метаболические либо эндокринные заболевания (в особенности патологию щитовидной железы). 

У почти половины больных с ИМ с подъемом сегмента ST в продромальном периоде идентифицируются эпизоды физического или эмоционального напряжения, которые могли повлиять на разрыв бляшки. Хорошо документирован циркадный ритм клинических проявлений при ИМ с подъемом сегмента ST. Пик встречаемости симптомов приходится на раннее утро, что, возможно, обусловлено подъемом уровня катехоламинов и кортизола и повышением уровня агрегации тромбоцитов. Популяционные исследования позволили установить, что приблизительно 30% случаев ИМ бессимптомны или происходят на фоне слабой выраженности симптомов. Такие случаи обнаруживаются лишь как случайная находка в ходе последующих ЭКГ-исследований. 

Чтобы разделить подгруппы пациентов с нестабильной стенокардией, находящиеся на разном уровне степени сердечного риска, была введена классификация Браунвальда (The Braunwald classification). Эта созданная эмпирическим путем классификация основана на симптомах и рассматривает интенсивность боли и ее продолжительность, так же как и патогенез ишемии миокарда; ее ценность была подтверждена в проспективных исследованиях. Как было показано, больные с нестабильной стенокардией покоя, эпизоды которой наблюдались в течение последних 48 ч (класс IIIB) находятся в группе наивысшего риска развития неблагоприятных явлений со стороны сердца (риск таких явлений составляет 11% для госпитализированных больных). 

Классификация Браунвальда была принята как стандарт сортировки пациентов, дизайна протоколов исследований и повышения сопоставимости результатов исследований. Для дальнейшей оценки степени риска в эту классификацию были включены данные по тропонинам (табл. 2).

Таблица 2
Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду 
ТяжестьКлинические последствия
A - развивается в присутствии внесердечных факторов, усиливающих ишемию миокарда (вторичная нестабильная стенокардия)B - развивается в отсутствии внесердечных факторов (первичная нестабильная стенокардия)C - развивается в течение двух недель острого ИМ (постинфарктная нестабильная стенокардия)
I - новый приступ тяжелой стенокардии или предшествующая стенокардия, отсутствие боли в состоянии покояIAIBIC
II - стенокардия в состоянии покоя в течение последнего месяца, но не в течение последних 48 ч (стенокардия в состоянии покоя, подострая)IIAIIBIIC
III - стенокардия в состоянии покоя в течение 48 ч (стенокардия в состоянии покоя, острая)IIIAIIIB-Tнег IIIB-Tпос-
Источник (с разрешения): Hamm C.W., Braunwald E. A classification of unstable angina revisited // Circulation. - 2000. - Vol. 102. - P. 118-122.

Christian W. Hamm, Helge Möllmann, Jean-Pierre Bassand и Frans van de Werf
Острый коронарный синдром
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия