Выбор метода визуализации

24 Января в 9:55 1428 0


Неинвазивная визуализация сердечно-сосудистой системы стала важным компонентом в диагностике и ведении пациентов с ССЗ. 

В настоящее время существует четыре основных неинвазивных метода визуализации: ЭхоКГ, ядерные методики, включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ) и позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), а также мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ). Все эти неинвазивные методики появились в результате стремительного развития техники и позволяют визуализировать практически все аспекты сердечно-сосудистой системы. Хотя их более широкое использование потенциально может улучшить диагностику и облегчить выбор терапевтической тактики, оно в то же время приводит к неопределенности в том, когда и какой метод следует использовать и у какого пациента. 

Наша цель - представление нескольких примеров интеграции различных методов визуализации в ведении больных. Были использованы две конкретные ситуации: 
  • пациент в стабильном состоянии с болями в груди и предполагаемой ИБС в амбулаторных условиях; 
  • больной с ХСН. 
Хотя предлагаемые подходы и алгоритмы не претендуют на то, чтобы стать руководством к действию, они могут служить иллюстрацией к потенциальному применению различных методов визуализации в диагностических целях и при выборе врачебной тактики. 

Неинвазивная визуализация сердечно-сосудистой системы стала важным компонентом в диагностике и ведении больных с ССЗ. В настоящее время четырьмя основными неинвазивными методами визуализации служат ЭхоКГ, ядерные методики, включая ОФЭКТ, ПЭТ, МРТ и МСКТ. 

На протяжении последних лет каждая из этих мето-дик стала свидетельством стремительного технологиче-ского развития. Все методики могут в настоящее время предоставить комплексную информацию о функционировании миокарда и его кровоснабжении, в то время как в прошлом каждая методика могла дать информацию преимущественно или о перфузии, или о функциях миокарда. Традиционно ЭхоКГ предоставляет наиболее исчерпывающую информацию об анатомии и функционировании сердца, в том числе перикарда, миокарда и сердечных клапанов. 

В последнее время ЭхоКГ развивается в направлении трехмерной визуализации (3D-визуализации) в реальном времени, что обеспечивает очень ценную информацию о сердечных структурах, а также повышает точность оценки объемов ЛЖ и фракции выброса (ФВ). С помощью 3D-визуализации становится возможным получить наилучшую информацию о клапанной патологии, в частности об анатомии МК, что чрезвычайно полезно для кардиохирургов в планировании хирургии МК. 

Другим важным шагом в ЭхоКГ стало использование внутривенного контрастирования. При этом существенно улучшается разграничение эндокарда и полости ЛЖ, что облегчает оценку движения стенок, объемов ЛЖ и ФВ, а также выявление опухолей и сердечных тромбов (см. главу 4). При использовании контраста также стало возможным оценивать кровоснабжение и жизнеспособность миокарда. Вместе эти составляющие позволяют комплексно оценить сердечную анатомию и функции сердца. По практическим соображениям ЭхоКГ служит наиболее часто используемым неинвазивным методом визуализации в клинической кардиологии. 

Ядерные методики позволяют преимущественно оценить не анатомию, а функции, и обеспечивают детальную информацию о кровоснабжении миокарда (ишемии) и его жизнеспособности (и наличии рубца). Эта методика существенно развилась за последние годы. Основным прорывом была возможность получения ЭКГ-синхронизированных изображений, позволивших расширить получаемую информацию от перфузии миокарда до комплексной оценки кровоснабжения и функционирования сердца. Кроме того, возможность коррекции слабого сигнала привела к улучшению выявления ИБС. ПЭТ - единственная технология, позволяющая количественно оценить кровоснабжение, аэробный и анаэробный метаболизм, сердечную иннервацию. В частности, оценка сердечной иннервации с мета-йодобензилгуанидином, меченным 131I, и ОФЭКТ привлекла к себе большое внимание. 

Еще одно важное направление развития визуализации - внедрение гибридных изображений. Интеграция ПЭТ/ОФЭКТ и МСКТ обеспечивает комплексную оценку анатомии венечных артерий и сердечного кровоснабжения (ишемии). Это еще раз свидетельствует о развитии технологий с целью получения более полной информации, интегрирующей анатомию и функционирование. 

МСКТ - наиболее развивающийся метод в настоящее время, в основном используемый для оценки венечных артерий. Данный метод отлично подходит для исключения значимых стенозов этих артерий, и сейчас разрабатывают программное обеспечение для точной количественной оценки тяжести стеноза. Кроме того, возможно обнаружение кальцификации венечных артерий, и шкала, применяемая для оценки степени кальцификации, адекватно отражает общую степень поражения венечных артерий атеросклеротическим процессом. Однако использование контраста позволяет выявлять также некальцинированные бляшки. Кроме того, можно получить информацию об объемах ЛЖ и ФВ. МСКТ предоставляет отличную информацию об анатомии других сердечных структур, включая клапаны, вены сердца и т.д. 


С появлением гибридных изображений, как уже было упомянуто, стала возможной комплексная оценка анатомии венечных артерий и кровоснабжения миокарда. Недостаток как ядерных методик, так и МСКТ, - облучение, связанное с этими процедурами, хотя последние разработки привели к значительному снижению дозы облучения. 

Оставшаяся визуализирующая методика - МРТ. Эта технология обеспечивает отличную информацию о сердечных структурах (их анатомии), сходную с ЭхоКГ, но с очень высоким разрешением, особенно в отношении перикарда/миокарда и клапанов. Неинвазивная коронарография также возможна, хотя качество изображения ниже по сравнению с МСКТ. Кроме того, также можно получить информацию о функционировании органа, в том числе о кровоснабжении (ишемии), объемах ЛЖ и ФВ, а также о гемодинамике при стенозах или недостаточности клапанов. Применение контрастирования при МРТ позволяет лучше охарактеризовать состояние тканей, что приводит к улучшению выявления фиброзной и рубцовой ткани. Недавнее внедрение аппаратов мощностью поля 3 Тл и новых контрастов будет способствовать дальнейшему совершенствованию МРТ-визуализации. 

Таким образом, все методы стали быстро развиваться в последнее десятилетие, и практически все аспекты сердечно-сосудистой системы можно визуализировать с помощью неинвазивных методик. Это привело к расширению применения визуализирующих методов сердечно-сосудистой системы в клиническом ведении пациентов. Следовательно, становится возможным улучшение диагностики и выбора терапевтической тактики. Но в то же время у врачей появилась неопределенность в том, когда и какой метод визуализации использовать, как избежать необоснованного чрезмерного применения этих методов. 

При выборе метода визуализации для конкретного пациента необходимо дать ответы на следующие вопросы.
  • По поводу какого ССЗ выполняется исследование?
  • Какая информация об этом заболевании нужна для выбора врачебной тактики у этого конкретного пациента? 
В свою очередь, это зависит от ответа на такой вопрос.
  • Каковы особенности данного конкретного пациента? 
В свете этого необходимо принимать во внимание ряд факторов: предтестовую вероятность заболевания, а также то, в каких условиях выявлено заболевание (например, срочная доставка бригадой скорой помощи в палату неотложной терапии, стабильная ситуация в амбулаторных условиях, наблюдение в кардиологическом стационаре, госпитализация в отделение реанимации и др.). 

В свете этого возникает следующий вопрос.
  • Какая визуализирующая методика может предоставить необходимую информацию в отношении этого конкретного больного? 
Часто нужную информацию могут предоставить различные методы, поэтому также важно учитывать их доступность на местах, знания специалистов и опыт при проведении отдельных методов визуализации. 

Две конкретные ситуации - пациент в стабильном состоянии с болями в груди и с предполагаемой ИБС в амбулаторных условиях, а также больной с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) - будут использованы в качестве примеров. Как визуализация помогает и предоставляет информацию в этих двух категориях пациентов - будет рассмотрено в следующих разделах. Важно понимать, что это примеры, и предлагаемые подходы и алгоритмы не являются руководством к действию, а скорее призваны служить вариантом потенциального применения методов визуализации для диагностики и выбора терапевтической тактики у этих больных.

Joanne D. Schuijf, Nico R. Van de Veire, Ernst E. van der Wall и Jeroen J. Bax
Выбор метода визуализации
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия