Волна дельта и локализация дополнительных путей проведения с помощью электрокардиографии

23 Января в 13:02 1569 0


Вольф, Паркинсон и Уайт (Wolff, Parkinson, White, синдром обозначают WPW) описали синдром, при котором сочетаются короткий интервал P-R с широким комплексом QRS и приступами тахикардии в анамнезе, связанный с наличием дополнительных АВ-соединений. В норме АВ-узел с пучком Гиса - единственная структура, обеспечивающая проведение импульса от предсердий к желудочкам, тогда как при синдроме WPW присутствуют один или несколько дополнительных путей проведения (ДПП), обходящих АВ-соединение, которые, проникая через кольца клапанов, АВ-перегородку или коронарный синус и его разветвления, соединяют предсердия и желудочки. Анатомическое и электрическое объединение миокарда предсердий и желудочков встречается на ранних стадиях эмбрионального развития, но в норме оно исчезает к 3-му месяцу, когда формируется соединительнотканный каркас сердца, отделяющий предсердия от желудочков, и остается лишь АВ-узел с пучком Гиса как единственное электрическое соединение. ДПП подобны "пробоям" в электрической изоляции, они обеспечивают АВ-проведение (антероградно), ВА-проведение (ретроградно) или даже проведение в обоих направлениях. Их проявлениями могут быть признаки предвозбуждения на ЭКГ, тахикардии с re-entry и нормальным комплексом QRS, тахикардии с re-entry, широким комплексом QRS и большой частотой сокращения желудочков, а также тахикардии с выраженной тахисистолией желудочков на фоне ТП или ФП, способные привести к ФЖ. 

Если ДПП способен к АВ-проведению, то оно, как правило, быстрее обычного проведения по АВ-узлу, и комплекс QRS при синусовом ритме будет результатом слияния нормального возбуждения и предвозбуждения по ДПП. Это относится даже к интермиттирующему предвозбуждению, так как проведение не декрементно (то есть не затухает) при наиболее часто встречающихся формах ДПП. "Предвозбуждаемый" миокард активируется до окончания задержки проведения в АВ-узле и пучке Гиса, поэтому интервал P-R дополняется медленным ранним отклонением, названным волной дельта (Δ) из-за ее треугольной формы (рис. 1). Поздние участки комплекса QRS отражают более резкие отклонения, возникающие при возбуждении через нормальные проводящие пути. Комплекс QRS расширен, но в отличие от БНПГ, где деформация QRS возникает в середине или конце комплекса, при WPW она появляется в начальной его части и укорачивает интервал P-R. 

Механизм образования волны дельта (Δ) при WPW-синдроме. Степень предвозбуждения через ДПП (красные стрелки) определяется расстоянием от синусового узла до ДПП. ДПП в области кольца ТК (А) провоцируют быстрое возбуждение ПЖ, короткий интервал P-R и выраженную волну дельта. ДПП в области митрального кольца (Б) начинают возбуждение ЛЖ позже и приводят к формированию более продолжительного интервала P-R и меньшей волны дельта. Возбуждение через комплекс "АВ-узел-пучок Гиса" преобладает при пути проведения "ЛП-ЛЖ", и комплекс QRS выглядит более "нормальным".
Рис. 1. Механизм образования волны дельта (Δ) при WPW-синдроме. Степень предвозбуждения через ДПП (красные стрелки) определяется расстоянием от синусового узла до ДПП. ДПП в области кольца ТК (А) провоцируют быстрое возбуждение ПЖ, короткий интервал P-R и выраженную волну дельта. ДПП в области митрального кольца (Б) начинают возбуждение ЛЖ позже и приводят к формированию более продолжительного интервала P-R и меньшей волны дельта. Возбуждение через комплекс "АВ-узел-пучок Гиса" преобладает при пути проведения "ЛП-ЛЖ", и комплекс QRS выглядит более "нормальным".

Степень расширения комплекса QRS и выраженность волны Δ варьируют в зависимости от близости ДПП к синусовому узлу и длительности АВ-узловой задержки. Эта задержка зависит от индивидуальных различий, изменений вегетативного тонуса и эффектов препаратов; ускоренное АВ-проведение увеличивает долю нормально активируемого миокарда и уменьшает размер волны Δ. Напротив, ДПП, расположенные вплотную к синусовому узлу, начинают предвозбуждение желудочков раньше и активируют большую часть миокарда, создавая более короткий интервал P-R и более выраженную волну Δ (см. рис. 1). При одной и той же АВ-узловой задержке ДПП, локализованные в передней и верхней частях кольца ТК, приводят к более короткому интервалу P-R и более выраженной волне Δ (рис. 2, 3, см. рис. 1), чем пути, проходящие через митральное кольцо (рис. 4, см. рис. 1). ДПП, расположенные в нижней части межпредсердной перегородки вплотную к устью коронарного синуса, приводят к меньшему предвозбуждению, чем находящиеся в свободной стенке ПЖ, потому что возбуждение нижних отделов межпредсердной перегородки наступает относительно поздно (рис. 5). Минимальное предвозбуждение отмечают при расположении ДПП в нижнезадней части основания МК, участке предсердия, который при нормальном синусовом ритме возбуждается последним. 

Выраженное предвозбуждение из-за ДПП, расположенного в передней части кольца ТК (белое кольцо). Обратите внимание на очень короткий интервал P-R, расширение и деформацию комплекса QRS, приобретающего остроконечную форму только в его последней части. Срединное расположение и вертикальное (верхненижнее) направление подтверждается горизонтальным положением оси во фронтальной плоскости. Направленность кзади в горизонтальной плоскости отражается в преимущественно отрицательных комплексах QRS в отведениях V1-V3. Эту позицию называют "правой латеральной" в общепринятой хирургической терминологии
Рис. 2. Выраженное предвозбуждение из-за ДПП, расположенного в передней части кольца ТК (белое кольцо). Обратите внимание на очень короткий интервал P-R, расширение и деформацию комплекса QRS, приобретающего остроконечную форму только в его последней части. Срединное расположение и вертикальное (верхненижнее) направление подтверждается горизонтальным положением оси во фронтальной плоскости. Направленность кзади в горизонтальной плоскости отражается в преимущественно отрицательных комплексах QRS в отведениях V1-V3. Эту позицию называют "правой латеральной" в общепринятой хирургической терминологии


Выраженное предвозбуждение вследствие ДПП, расположенного в верхней части кольца ТК, вплотную к пучку Гиса. Отмечается выраженное предвозбуждение, как на рис. 4, однако ось QRS теперь внизу из-за высокого расположения ДПП. В горизонтальной плоскости промежуточное положение пути в переднезаднем направлении определяет меньшее направление вектора кзади и положительный в отведении V3 комплекс QRS. В общепринятой хирургической терминологии эту позицию называют "переднеперегородочной".
Рис. 3. Выраженное предвозбуждение вследствие ДПП, расположенного в верхней части кольца ТК, вплотную к пучку Гиса. Отмечается выраженное предвозбуждение, как на рис. 4, однако ось QRS теперь внизу из-за высокого расположения ДПП. В горизонтальной плоскости промежуточное положение пути в переднезаднем направлении определяет меньшее направление вектора кзади и положительный в отведении V3 комплекс QRS. В общепринятой хирургической терминологии эту позицию называют "переднеперегородочной".

Меньшая степень предвозбуждения при ДПП, расположенном в задневерхнем отделе митрального кольца. Обратите внимание на погранично-нормальный интервал P-R и менее выраженную волну Δ, чем на рис. 4. Положение ДПП определяет направление QRS вниз и вправо во фронтальной плоскости и преобладающие зубцы R в правых грудных отведениях. Эту позицию называют "левой переднебоковой" в общепринятой хирургической терминологии.
Рис. 4. Меньшая степень предвозбуждения при ДПП, расположенном в задневерхнем отделе митрального кольца. Обратите внимание на погранично-нормальный интервал P-R и менее выраженную волну Δ, чем на рис. 4. Положение ДПП определяет направление QRS вниз и вправо во фронтальной плоскости и преобладающие зубцы R в правых грудных отведениях. Эту позицию называют "левой переднебоковой" в общепринятой хирургической терминологии.

Менее выраженная степень предвозбуждения при низком парасептальном расположении ДПП. Направление оси комплекса QRS вверх во фронтальной плоскости указывает на низкое его расположение. Как и на рис. 5, в горизонтальной плоскости показано промежуточное направление векторов (QRS очевидно положительный в отведении V3), типичное для септальных путей. В общепринятой хирургической терминологии это расположение носит название "заднесептальное".
Рис. 5. Менее выраженная степень предвозбуждения при низком парасептальном расположении ДПП. Направление оси комплекса QRS вверх во фронтальной плоскости указывает на низкое его расположение. Как и на рис. 5, в горизонтальной плоскости показано промежуточное направление векторов (QRS очевидно положительный в отведении V3), типичное для септальных путей. В общепринятой хирургической терминологии это расположение носит название "заднесептальное".

Мы используем здесь классификацию добавочных путей, совпадающую с их точным анатомическим расположением, но в литературе, посвященной синдрому WPW, используют разную терминологию, впервые появившуюся в операционной, которая обозначает как "заднюю" нижнюю часть митрального и трехстворчатого колец и межпредсердную перегородку. Использование анатомической номенклатуры делает трактовку данных ЭКГ более наглядной и последовательной. Принято считать, что ДПП, расположенные в верхних отделах АВ-соединения справа (см. рис. 3) или слева (см. рис. 4), будут создавать вектор, направленный вниз, и формировать такое же направление âQRS. Напротив, ДПП, расположенные ниже, будут создавать вектор и ось QRS, направленные вверх (см. рис. 5). Переходная зона в грудных отведениях помогает локализовать ДПП в области кольца ТК - смещена кпереди, перегородки или кольца МК - смещена кзади. ДПП, расположенные в передней части кольца ТК (ПП-свободная стенка ПЖ), создают вектор с выраженной направленностью кзади, и комплекс QRS в отведении V1 преимущественно отрицательный с переходной зоной в отведениях V3-V4 (см. рис. 2). Из-за перегородочных ДПП вектор направляется кзади, и комплекс QRS становится положительным в отведениях V2-V3 (см. рис. 3 и 5), а ДПП, расположенные в задней части кольца МК, образуют положительные комплексы QRS в отведениях V1-V3 (см. рис. 4). 

На основании данных ЭКГ создано несколько алгоритмов для определения места желудочкового входа ДПП. Их точность зависит от степени предвозбуждения - при небольшой степени предвозбуждения и короткой АВ-задержке определение локализации ДПП затруднено. В случае множественных путей проведения диагностика может быть затруднена, и диагноз устанавливают только по изменению картины предвозбуждения на фоне синусового ритма или ФП либо при переходе от ортодромной к антидромной тахикардии. 

WPW может имитироваться нарушениями внутрижелудочковой проводимости при гипертрофической кардиомиопатии, которые вызывают деформацию начальной части комплекса QRS, похожую на волну Δ, с укорочением интервала P-R или без него, при отсутствии ДПП. Короткий интервал P-R с нормальным комплексом QRS может быть признаком быстрого проведения через АВ-узел - состоянием, не ассоциированным с приступами тахикардии.

Francisco G. Cosío, José Palacios, Agustín Pastor, Ambrosio Núñez
Электрокардиография
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия