Внутрижелудочковые блокады

31 Марта в 13:25 10264 0


Под внутрижелудочковыми блокадами (блокадами ножек пучка Гиса) понимают замедление или полное прекращение проведения возбуждения по одной, двум-трем ветвям или ножкам пучка Гиса.

Различают такие блокады:

- однопучковые — поражение одной ветви пучка Гиса: а) блокада правой ножки; б) блокада левой передней ветви; в) блокада левой задней ветви;

- двухпучковые — сочетанное поражение двух из трех ветвей пучка Гиса (в разных вариантах): а) блокада левой ножки (сочетание блокады левых передней и задней ветвей); б) блокада правой ветви и левой передней ветви; в) блокада правой ветви и левой задней ветви;

- трехпучковые — одновременное поражение всех трех ветвей пучка Гиса.

Кроме того, выделяют так называемую очаговую внутрижелудочковую блокаду, характеризующуюся нарушением проведения в каком либо ограниченном участке системы волокон Пуркинье.

При полном прекращении проведения возбуждения по той или иной ветви или ножке пучка Гиса говорят о полной блока де. Частичное замедление проводимости свидетельствует о неполной блокаде. Блокады ножек или ветвей пучка Гиса развиваются при остром инфаркте миокарда, атеросклеротическом кардиосклерозе, миокардите, заболеваниях, сопровождающихся выраженной гипертрофией желудочков (пороки сердца, хроническое легочное сердце и др.).

Однопучковые блокады

Блокада правой ножки пучка Гиса

При полной блокаде правой ножки пучка Гиса проведение по ней возбуждения прекращается полностью. В результате правый желудочек и правая половина межжелудочковой перегородки возбуждаются необычным путем: волна деполяризации переходит с левой стороны межжелудочковой перегородки и от ЛЖ, возбуждающихся первыми, и по сократительным мышечным волокнам медленно охватывает миокард ПЖ. Это резко меняет последовательность распространения волны деполяризации, что и является причиной изменения конфигурации желудочкового комплекса QRS, особенно в грудных отведениях.

В начальный момент деполяризация желудочков не нарушена, поскольку первой, как и в норме, возбуждается левая половина межжелудочковой перегородки. Поэтому начальный моментный вектор (0,02 с), как и в норме, ориентирован слева направо и несколько вперед, то есть в сторону положительного электрода отведения V 1 . В этом отведении фиксируется небольшой положительный зубец r в V 1 , отражающий распространение возбуждения по меж желудочковой перегородке. Вектор первых 0,02 с комплекса QRS проецируется на отрицательную половину отведения V 6 и поэтому здесь регистрируется небольшое отрицательное отклонение — зубец q в V 6 .

В следующей стадии деполяризации желудочков правая ножка пучка Гиса заблокирована полностью, возбуждение распространяется только по ЛЖ. ПЖ в этот период не возбуждается. Поэтому средний моментный вектор (0,04–0,06 с) ориентирован справа налево в сторону положительного электрода V 6 . В этом отведении регистрируется положительный зубец R, соответствующий распространению возбуждения по ЛЖ. Поскольку векторы 0,04–0,06 с проецируются при этом на отрицательную часть оси отведения V 1 , в нем появляется отрицательный зубец S.

В конечной стадии деполяризации желудочков происходит возбуждение ПЖ с опозданием на 0,04–0,06 с, то есть в последние 0,08–0,12 с комплекса QRS. Как было указано выше, оно осуществляется необычным путем — по мышечным волок нам. Поэтому возбуждение ПЖ и происходит замедленно, когда ЛЖ уже возбудился. Конечные векторы деполяризации желудочков (0,08–0,12 с) обращены вправо вперед, в сторону положительного электрода V 1 , и проецируются на положительную часть этого отведения. В связи с этим в отведении V 1 регистрируется второй положительный зубец Rj в V 1 , отражающий процесс распространения возбуждения по ПЖ. Амплитуда зубца Rj в V 1 обычно больше, чем зубца r в V 1 . Зубец Rj в V 1 расширен и часто зазубрен.

Конечный моментный вектор 0,08–0,12 с, связанный с замедленным возбуждением ПЖ, проецируется на отрицательную часть оси отведения V 6 . Поэтому в отведении V 6 фиксируется расширенный зубец S.

Таким образом, при полной блокаде правой ножки пучка Гиса в отведении V 1 регистрируется комплекс QRS типa rSRj или rsRj, то есть комплекс, имеющий характерный М-образный вид. Продолжительность комплекса QRS превышает 0,12 с. В левых грудных отведениях (V 5 , V 6 ) регистрируется комплекс QRS типа qRs с расширенным и нередко зазубренным зубцом S.

В стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей желудочковый комплекс QRS напоминает соответствующие комплексы в грудных отведениях. В отведениях III и aVR, положительные электроды которых расположены справа, отмечают типичную для блокады правой ножки пучка Гиса форму комплекса QRS, имеющего М-образный вид (rSRj, rsRj или rRj), но зубец Rj обычно невысокий.

В отведениях, положительные электроды которых расположены слева (I и aVL), комплекс QRS напоминает таковой в левых грудных отведениях V 5 и V 6 (qRS) с расширенным и нередко зазубренным зубцом S. Электрическая ось сердца имеет обычно нормальное, горизонтальное или вертикальное положение.

Изменение последовательности распространения волны возбуждения при блокаде правой ножки пучка Гиса приводит к нарушению последовательности движения волны реполяризации по желудочкам. Ориентация векторов реполяризации желудочков смещается влево и назад. В связи с этим в отведении V 1 в период реполяризации желудочков регистрируется смещение сегмента RS–Т ниже изолинии и симметричный отрицательный или двухфазный (–/+) зубец Т, имеющий пологий спуск и более крутой подъем. В противоположность этому в отведении V 6 иногда регистрируются небольшой подъем сегмента RS–Т выше изолинии (чаще на ней) и положительный зубец Т.

В стандартных и усиленных отведениях от конечностей при блокаде правой ножки пучка Гиса регистрируются сходные изменения сегмента RS–Т и зубца Т. В частности, в отведениях, положительные электроды которых расположены справа (III и aVF), могут появиться снижение сегмента RS–Т и отрицательный зубец Т (рис. 1.14).

При неполной блокаде правой ножки пучка Гиса проведение импульса по ней сохранено, но несколько замедлено. В этом случае в отведении V 1 , так же, как и при полной блокаде, регистрируются комплексы, имеющие М-образный вид (rSrj или rSRj). Зубец R в V 1 нередко слегка расширен. В отведениях V 6 и I определяется небольшое расширение зубца S. В отличие от полной блокады, в этих случаях длительность сегмента QRS менее 0,12 с (обычно 0,09–0,11 с), а изменения сегмента RS–Т и зубца Т встречаются редко (рис. 1.15).

 

 

 1.14-5.jpg

Рис. 1.14. ЭКГ при полной блокаде правой ножки пучка Гиса

 

 1.15-5.jpg

Рис. 1.15. ЭКГ при неполной блокаде правой ножки пучка Гиса

Блокада левой передней ветви пучка Гиса

При полной блокаде левой передней ветви пучка Гиса полностью нарушено проведение возбуждения по ней к передней стенке этого желудочка.

Деполяризация ПЖ при этом не нарушена. В ЛЖ возбуждение беспрепятственно проводится по левой задней ветви пучка Гиса, волна деполяризации за короткий период охватывает межжелудочковую перегородку и нижние отделы задней стенки ЛЖ. Через 0,02 с после этого возбуждение достигает миокарда передней стенки ЛЖ в основном по анастомозам системы волокон Пуркинье, существующим между левыми задней и передней ветвями.

Иными словами, последовательность охвата возбуждением миокарда ЛЖ резко нарушена и протекает как бы в два этапа: вначале возбуждаются межжелудочковая перегородка и нижние отделы задней стенки, а затем переднебоковая стенка ЛЖ.

Начальный вектор деполяризации (R1), отражающий возбуждение ПЖ, а также нижних отделов ЛЖ, ориентирован вниз и несколько вправо, в сторону отрицательных электродов отведений I и aVL и положительных полюсов отведений III, aVF (рис. 1.16). В связи с этим на ЭКГ в отведениях I и aVL регистрируется небольшой зубец q, а в отведениях II, III и aVF — низкоамплитудный зубец r.

Когда волна деполяризации по анастомозам между задней и передней ветвями пучка Гиса достигнет переднебоковой стенки, вектор QRS отклоняется влево и вверх.Поэтому вектор конечной деполяризации ЛЖ (R2), который формируется преимущественно под действием активации передних (верхних) отделов ЛЖ, имеет большую величину и ориентирован вверх, слегка вперед и влево. Поскольку он обращен в сторону положительных электродов отведений I и aVL, в них регистрируется высокий зубец R, а в отведениях II, III и aVF — глубокий зубец S (вектор R2 ориентирован к отрицательным полюсам осей отведений II, III, aVF).

Таким образом, при блокаде левой передней ветви пучка Гиса в отведениях I и aVL фиксируется комплекс типа qR с высоким зубцом R, а в отведениях III, II и aVF — комплекс ти па rS с глубоким зубцом S. Такое соотношение зубцов R и S в отведениях от конечностей характерно для отклонения электрической оси вле во. Угол α при блокаде левой передней ветви пучка Гиса обычно составляет от –30° до –60° или даже –90°. Поворот электрической оси сердца влево является весьма существенным при знаком блокады левой передней ветви пучка Гиса.

В связи с наличием широкой сети анастомозов между проводниковыми волокнами задней и передней левых ветвей пучка Гиса время полного охвата возбуждением ЛЖ увеличивается лишь на 0,01–0,02 с. Поэтому длительность комплекса QRS обычно не превышает 0,10–0,11 с.

 

 

 1.16-5.jpg

Рис. 1.16. ЭКГ при блокаде левой передней ветви пучка Гиса

Блокада левой задней ветви пучка Гиса

При блокаде левой задней ветви пучка Гиса нарушено проведение электрического импульса по этой ветви к задненижним отделам ЛЖ. В связи с этим, так же как и при блокаде левой передней ветви, изменяется последовательность охвата возбуждением миокарда ЛЖ. Только теперь возбуждение беспрепятственно проводится вначале по левой передней ветви пучка Гиса, быстро охватывает миокард передней стенки и только после этого спускается по анастомозам волокон Пуркинье к миокарду задненижних отделов ЛЖ.

Начальный вектор левожелудочковой деполяризации (R1), обусловленный возбуждением передневерхних отделов ЛЖ, в течение короткого периода обращен вверх, вперед и влево, в сторону положительных электродов отведений I и aVF. Поэтому на ЭКГ в этих отведениях регистрируется относительно небольшой зубец r в I, aVL, а в отведениях III, II и aVF — небольшой зубец q в III, II, aVF.

Когда начнется возбуждение задненижних отделов ЛЖ и задних отделов межжелудочковой перегородки, вектор деполяризации желудочков R2 будет ориентирован вниз, назад и несколько вправо. Он направлен в сторону положительных электродов II, III и aVF, в которых регистрируются высокие зубцы R. Наоборот, в отведениях I и aVL формируются глубокие зубцы S. Такое направление векторов сохраняется в течение большей части возбуждения желудочков.

Итак, в отведениях I и aVL желудочковые комплексы имеют вид rS, а во II, III и aVF — qR. Такое соотношение зубцов R и S свидетельствует о повороте электрической оси сердца вправо. ЭКГ-признаком блокады левой задней ветви пучка Гиса является поворот электрической оси сердца вправо: угол α≥ +120°. Как и при блокаде левой передней ветви, продолжительность комплекса QRS колеблется от 0,08 до 0,11 с (рис. 1.17).

Следует подчеркнуть, что основной ЭКГ-признак блокады левой задней ветви пучка Гиса — по ворот электрической оси сердца вправо может отмечаться также при гипертрофии ПЖ. Поэтому наличие блокады левой задней ветви может быть установлено только после исключения целого ряда заболеваний, ведущих к развитию гипертрофии ПЖ: ХОБЛ, митрального стеноза, некоторых врожденных пороков сердца.

 

 

 1.17-5.jpg

Рис. 1.17. ЭКГ при блокаде левой задней ветви пучка Гиса

Сочетание блокады двух ветвей пучка ГИСА (ДВУХПУЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ)

Блокада левой ножки пучка Гиса (сочетанная блокада обеих ветвей левой ножки)

Блокада левой ножки пучка Гиса характеризуется нарушением проведения электрического импульса по основному стволу ножки до ее разделения на две ветви либо одновременным поражением левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса.

При полной блокаде левой ножки ЛЖ возбуждается нетипичным путем. Волна деполяризации приходит со стороны ПЖ с большим опозданием (на 0,04–0,06 с) и медленно распространяется на миокард ЛЖ. Это приводит к резкой деформации комплексов QRS и нарушению процесса реполяризации.

Рассмотрим более подробно распространение волны возбуждения по сердцу при полной блокаде левой ножки пучка Гиса. Деполяризация желудочков начинается с возбуждения межжелудочковой перегородки, однако в связи с блокадой левой ножки пучка Гиса волна деполяризации охватывает вначале только правую половину перегородки. Между правой и левой ее половинами возникает разность потенциалов. При этом начальный моментный вектор деполяризации (первых 0,02 с) ориентирован справа налево в сторону положительных электродов левых грудных отведений (V 5 , V 6 ), в которых фиксируется положительное отклонение — начало зубца R. Наоборот, в отведениях V 1 , V 2 обычно регистрируется отрицательное отклонение — зубец q — начало комплекса QS.

В следующий момент начинается деполяризация ПЖ. Одновременно продолжается возбуждение межжелудочковой перегородки, поскольку ее левая половина вследствие блокады проведения все еще оказывается невозбужденной. Иными словами, в этот период отмечают существование двух разнонаправленных векторов: 1) вектор, связанный с продолжающейся деполяризацией перегородки, направлен в сторону положительных электродов левых грудных отведений (V 5 , V 6 ); 2) вектор правожелудочковой деполяризации направлен вправо, в сторону правых грудных отведений (V 1 , V 6 ). Взаимодействие этих двух разнонаправленных векторов и обусловливает сложную конфигурацию зубца R в V 6 и комплекса QS в V 1 . В частности, кратковременное преобладание вектора правожелудочковой деполяризации, об ращенного вправо, к положительному электроду отведения V 1 , приводит к появлению в этом отведении на нисходящем коле не комплекса QS или зубца S небольшой зазубрины, направленной вверх, а в отведении V 6 — зазубрины на восходящем колене зубца R в V 6 , направленной вниз.

В конце желудочковой деполяризации происходит возбуждение ЛЖ. К этому моменту все остальные отделы сердца возбуждены и конечный моментный вектор деполяризации (R2) формируется только под влиянием замедленной активации ЛЖ. Вектор имеет в связи с этим значительную величину и обращен также в сторону положительных электродов левых грудных отведений (V 5 , V 6 ). В этих отведениях регистрируется расширенный, высокоамплитудный зубец R, а в отведениях V 1 , V 2 — широкий и глубокий зубец S (комплекс rS) или комплекс QS.

Итак, основным ЭКГ-признаком полной блокады левой ножки пучка Гиса является наличие расширенных деформированных комплексов QRS. В левых грудных отведениях (V 5 , V 6 ) они имеют вид широкого зубца R с расщепленной или уплощенной вершиной, которому обычно не предшествует зубец q, а в правых грудных отведениях (V 1 , V 2 ) — вид расщепленного, широкого и глубокого желудочкового комплекса QS. Нередко в отведениях V 1 , V 2 может фиксироваться небольшой начальный зубец r в V 1 –V 2 , в то время как весь комплекс QRS приобретает вид rS с широким, глубоким и расщепленным зубцом S.

Сходные изменения отмечаются в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей. В отведениях I и aVL регистрируется высокий расщепленный зубец R, а в отведениях III и aVF — широкий, углубленный и расщепленный комплекс QS или rS. Электрическая ось сердца часто отклонена влево. Общая длительность комплекса QRS превышает 0,12 с.

Другим важным ЭКГ-признаком блокады левой ножки пучка Гиса является значительное нарушение процесса реполяризации желудочков (рис. 1.18). Реполяризация ПЖ, как и в норме, начинается у эпикарда и распространяется к эндокарду. Поэтому вектор правожелудочковой реполяризации направлен в сторону положительных электродов правых грудных отведений (V 1 , V 2 ) и отрицательных электродов отведений V 5 , V 6 . В связи со значительной задержкой возбуждения ЛЖ, особенно заметной в субэпикардиальных его отделах, процесс восстановления исходно го потенциала ЛЖ начинается в субэндокардиальных отделах. Волна реполяризации движется от эндокарда к эпикарду, вектор левожелудочковой реполяризации ориентирован в сторону отрицательных полюсов отведений V 5 , V 6 . Поэтому в этих отведениях после окончания комплекса QRS регистрируются отрицательные отклонения: смещение сегмента RS–Т ниже изолинии, а также отрицательный или двухфазный (+/–) асимметричный зубец Т.

Зубец Т имеет обычно пологий спуск и более крутой подъем, как это показано на рис. 1.18. В то же время в отведениях V 1 и V 2 фиксируются подъем сегмента RS–Т и положительный зубец Т. В отведениях от конечностей отмечают сходные изменения процесса реполяризации желудочков: выявляют снижение сегмента RS–Т и отрицательный или двухфазный асимметричный зубец Т в отведениях I и aVL, а также подъем сегмента RS–Т и положительный зубец Т в отведениях III и aVF.

Таким образом, при полной блокаде левой ножки как в левых, так и правых грудных отведениях, а также в отведениях от конечностей определяется дискордантность (разнонаправленность) основных зубцов комплекса QRS, сегмента RS–T и зубца Т.

 

 

 1.18-5.jpg

Рис. 1.18. ЭКГ при различных видах блокад ножек пучка Гиса

При неполной блокаде левой ножки проведение импульса по ней сохранено, но замедлено. В этом случае комплекс QRS имеет ту же форму, что и при полной блокаде, но общая продолжительность QRS не превышает 0,12 с, составляя обычно 0,10–0,11 с. Кроме того, при неполной блокаде левой ножки пучка Гиса могут оказаться невыраженными нарушения процесса реполяризации желудочков и тогда изменения сегмента RS–Т и зубца Т незначительны.

Блокада правой ножки и левой передней ветви пучка Гиса

При сочетании блокады правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса на ЭКГ в грудных отведениях фиксируются признаки, характерные для блокады правой ножки. В отведении V 1 отмечают деформированные М-образные желудочковые комплексы (rSR′), уширенные до 0,12 с и более. Часто имеется депрессия сегмента RS–Т, с отрицательным асимметричным или двухфазным (+/–) зубцом Т.Во фронтальной плоскости определяется резкое отклонение электрической оси сердца влево, характерное для блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Блокада правой ножки и левой задней ветви пучка Гиса

О сочетании блокады правой ножки и блокады зад ней ветви левой ножки пучка Гиса свидетельствуют появление на ЭКГ признаков блокады правой ножки пучка Гиса преимущественно в правых грудных отведениях (V 1, V 2 ) и отклонение электрической оси сердца вправо (угол α ≥120°), если отсутствуют клинические данные о наличии гипертрофии ПЖ.

Блокада трех ветвей пучка ГИСА (ТРЕХПУЧКОВАЯ БЛОКАДА)

Трехпучковая блокада характеризуется наличием нарушения проводимости одновременно по трем ветвям пучка Гиса. Если имеется неполная трехпучковая блокада, электрический импульс из предсердий проводится к желудочкам по одной, менее пораженной ветви пучка Гиса. При этом АV-проводимость или замедляется, или от дельные импульсы в желудочки не проводятся вообще. На ЭКГ фиксируются разные нарушения АV-проводимости по типу неполной АV-блока ды I и II степеней. Поскольку электрический импульс проводится по желудочкам необычным путем (по одной из трех ветвей), комплекс QRS расширен и деформирован. Он имеет вид, характерный для блокады двух более пораженных ветвей пучка Гиса, по которым импульс не про водится вообще (рис. 1.19). 

 

 

 1.19-5.jpg

Рис. 1.19. ЭКГ при неполной трехпучковой блокаде и АV-блокаде I степени

При наличии полной трехпучковой блокады электрический импульс вообще не проводится от предсердий к желудочкам, то есть имеет место полная АV-блокада (III степени) с полным разобщением предсердного и желудочкового ритмов. Желудочки возбуждаются под влиянием нового эктопического водителя ритма, расположенного ниже места блокады на ветвях пучка Гиса или волокнах Пуркинье. Импульс по желудочкам проводится необычным путем, поэтому комплекс QRS имеет соответствующие изменения, выявляемые при двухпучковых блокадах ветвей пучка Гиса. Он расширен (до 0,12 с и более) и деформирован. Наблюдается также нарушение процесса реполяризации в виде депрессии сегмента RS–Т, а также формирования отрицательного или двухфазного (–/+) асимметричного зубца Т.

 



О.С. Сычев, Н.К. Фуркало, Т.В. Гетьман, С.И. Деяк "Основы элекрокардиографии"

Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия