Влияние дыхания на данные аускультации

22 Января в 13:01 566 0


Практические рекомендации таковы.
  • Если шумы или тоны (например, тон выброса) усиливаются на вдохе, они практически всегда имеют отношение к правым камерам сердца, поскольку именно в них увеличивается кровоток в момент вдоха. 
  • Если шум усиливается на выдохе, он может иметь отношение к левым камерам, однако это необязательный признак, поскольку уменьшение количества воздуха в легких может привести к усилению любого звука. 

Дополнительные тоны

Дополнительные тоны обычно бывают патологическими, только III тон и тон изгнания иногда возникают у здоровых людей (табл. 1). 
  • III тон совпадает с быстрым наполнением ЛЖ, может встречаться у здоровых молодых людей и у спортсменов (как правило, молодых), обычно при наличии у них брадикардии и эластичного желудочка. Наполнение ЛЖ происходит достаточно быстро и ведет к появлению глухого III тона. Патологический III тон обычно появляется при дилатации ЛЖ и снижении его податливости или при быстром наполнении ЛЖ, например вследствие тяжелой митральной регургитации и при нормальном ударном объеме (УО). В этом случае происходит регургитация крови в систолу в левое предсердие (ЛП), а в следующую диастолу избыточный объем крови возвращается в ЛЖ.
  • Тон изгнания возникает, когда открывается АК или ПК; располагается вблизи I тона и может быть ошибочно принят за его расщепление. Тон изгнания иногда выявляется у здоровых людей, но чаще всего он бывает признаком двухстворчатого АК.
  • IV тон связан с сокращением предсердий и возникает в тех случаях, когда усилены сокращения предсердия, обычно вторично по отношению к гипертрофии и дисфункции желудочка.
  • Ритм галопа (трехчленный ритм). Дополнительный тон на фоне нормальных тонов сердца может создать аускультативный феномен, напоминающий галоп лошади. Этот признак особенно отчетлив при наличии синусовой тахикардии; в этой ситуации относительно негромкие III и IV тоны могут возникать одновременно и создавать "суммационный галоп".
  • Щелчок открытия клапана (митральный или трикуспидальный стеноз) возникает при открытии МК на фоне высокого давления в предсердии. Митральный щелчок возникает тем раньше и слышен тем громче, чем тяжелее митральный стеноз и, следовательно, чем выше давление в ЛП. Наличие митрального щелчка свидетельствует об отсутствии выраженного кальциноза клапана и потенциальной возможности выполнить вальвулопластику.
  • Среднесистолический щелчок. Пролабирующий МК создает напряжение в средней/поздней систоле, что приводит к появлению этого феномена. Его наличие или отсутствие не имеет существенного значения при клиническом обследовании.
  • Искусственные клапаны. Механические протезы обычно приводят к появлению отчетливых дополнительных щелчков открытия клапанов, соответствующих тонам изгнания и щелчкам открытия клапанов. Звуки закрытия соответствуют компонентам тонов, создаваемых клапанами, например митральному компоненту I тона или аортальному компоненту II тона. В норме в момент открытия клапанов звук не возникает. Интенсивный внезапный металлический щелчок открытия механического протеза возникает в случае протезированного АК во время тона изгнания. При протезе МК звук его открытия совпадает по времени с возникновением щелчка открытия МК, регистрируемого при митральном стенозе. Биологические протезы обычно не создают дополнительных аускультативных феноменов. Как механический, так и биологический протез АК чаще всего приводит к возникновению турбулентного кровотока и систолического шума изгнания.
  • Тон перикарда. При констриктивном перикардите в ранней диастоле может быть слышен тон перикарда, возникающий вследствие быстрого опорожнения предсердий под высоким давлением в желудочки, что ведет к появлению реверберации. 
Таблица 1. 
Клиническое значение дополнительных тонов
S3Дисфункция или увеличение наполнения ЛЖ.
Иногда его можно пропальпировать в области верхушки
S4Дисфункция или гипертрофия ЛЖ
Ритм галопаУсиление работы сердца.
Часто пальпируется на верхушке
Тон изгнанияОткрытие патологически измененного АК или ПК.
Может возникать при артериальной гипертензии.
Наиболее частой причиной бывает двухстворчатый АК
Щелчок открытия клапанаМитральный стеноз (иногда трикуспидальный стеноз).
Открытие клапана под высоким давлением.
Чем больше интервал от II тона до щелчка, тем меньше выраженность стеноза, поскольку этот показатель зависит от давления в ЛП
Тоны искусственных клапановИсчезновение или ослабление тонов = опасность.
Протез МК - интервал от II тона до тона открытия протеза отражает давление в ЛП


Roger Hall, Iain Simpson 
Сбор анамнеза и физикальное обследование больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия