Трансторакальное исследование коронарных артерий

23 Мая в 13:48 3703 0


Левая коронарная артерия. Визуализацию проксимального сегмента производят в двух проекциях: 
  • из парастернальной позиции в коротком сечении на уровне аорты: в коротком сечении на уровне аорты (на 3-5 «часах») визуализируется ствол левой коронарной артерии, в виде двух параллельных линейных структур, отходящих от левого коронарного синуса. Как правило, лоцируется участок сосуда на расстоянии 1-2 см от аорты. В некоторых случаях удаётся визуализировать бифуркацию левой коронарной артерии на переднюю нисходящую ветвь, расположенную кпереди сверху, и огибающую ветвь, направленную кзади; 
  • в апикальной четырёхкамерной позиции с незначительным поворотом датчика по часовой стрелке (при появлении аорты): ротация датчика вокруг часовой оси позволяет выявить ствол левой коронарной артерии, отходящий от латеральной стенки аорты. 
Дистальные отделы левой коронарной артерии лучше визуализируются с помощью высокочастотного датчика 5,0-7,0 МГц. Огибающая артерия и правая коронарная артерия могут определяться и с помощью низкочастотного датчика 2,0-3,0 Мгц. Для цветового допплеровского картирования выбирают интервал скорости потока в пределах от ±12 до ±24 см/сек (предел Найквиста). Мощность цветового картирования подбирают индивидуально для достижения оптимального качества изображения потока в коронарной артерии. При плохом качестве допплеровского сигнала можно использовать существенно его улучшающие ультразвуковые контрасты (Levovist, Sono Vue и др.). В норме коронарный кровоток регистрируют в виде антеградного допплеровского спектра в диастолу. Для оценки стенозирования коронарной артерии необходимо измерение коронарного резерва, который равен соотношению объёмного кровотока при вазодилатации (дипиридамолом, аденозином) к кровотоку в коронарной артерии в покое. Нормальный показатель коронарного резерва должен быть ≥2,0. Ретроградный поток в диастолу при исследовании дистального участка коронарной артерии свидетельствует об имеющейся окклюзии сосуда. 

ЭхоКГ дистального отдела передней нисходящей артерии производят в положении пациента на левом боку, из четвёртого-пятого межреберья по среднеключичной линии. После лоцирования нижнего (верхушечного) отдела межжелудочковой борозды по длинной оси ЛЖ ультразвуковой луч направляется латеральнее визуализации дистальных отделов левой коронарной артерии под контролем цветового допплера. Контрольный объём импульсно-волнового допплера (1,5-2,0 мм) должен располагаться максимально параллельно сосуду. 

Трансторакальное исследование дистальных отделов огибающей артерии производят в апикальном четырёхкамерном сечении на уровне базального и среднего сегментов боковой стенки ЛЖ. Таким образом определяют средний или дистальный отдел огибающей артерии. Стробируемый объём допплера устанавливают в месте наилучшей визуализации цветового сигнала. 

Правая коронарная артерия. Визуализация правой коронарной артерии более сложна по сравнению с левой коронарной артерией. 
  • Лучшая позиция для исследования проксимального отдела — короткая ось на уровне аорты. Правая коронарная артерия отходит от правого коронарного синуса в позиции, соответствующей 10-12 часам циферблата, и расположена кпереди и справа.
  • В апикальной пятикамерной позиции правая коронарная артерия отходит от стенки аорты в проекции правого синуса Вальсальвы на уровне 2-3 ч.
Дистальные сегменты правой коронарной артерии выявляют в четырехкамерной апикальной позиции при повороте датчика против часовой стрелки до оптимальной визуализации задней межжелудочковой борозды. Затем в проекции задней межжелудочковой борозды нужно найти цветовой сигнал, регистрируемый в диастолу, который соответствует кровотоку в правой коронарной артерии.


ЭхоКГ-признаками стеноза коронарных артерий считают локальное уменьшение просвета сосуда, повышение эхогенности и толщины сосудистой стенки, а также характерные допплерографические критерии. Безусловно, отсутствие стенозов проксимальных отделов коронарных артерий не исключает поражения средних или дистальных участков сосудов, поэтому в последнее время всё чаще используют возможности неинвазивной ультразвуковой оценки состояния дистального русла коронарных артерий. 

Кроме того, необходимо помнить, что некоторые врождённые аномалии парных артерий имеют чёткие ЭхоКГ-признаки. 

Аномальное отхождение левой коронарной артерии от лёгочной артерии: дилатация и снижение сократимости ЛЖ, расширение правой коронарной артерии и непосредственная визуализация отхождения левой коронарной артерии от неточной артерии. 

Фистулы коронарных артерий: расширение просвета коронарной артерии с аномальным дренажем в различные камеры сердца или лёгочную артерию по данным цветового допплеровского картирования, а также регистрация характерного диастолического спектра потока по данным импульсно-волнового допплера. 

Синдром Кавасаки: признаки уплотнения и утолщения артериальных стенок и периваскулярного ложа, выражающиеся неравномерностью просвета и неровностью внутреннего контура коронарных артерий (поражение интимы). Перечисленные воспалительные изменения артерий часто сопровождаются дилатацией их просвета на ограниченном участке (аневризма) или на протяжении сосуда (эктазия), реже встречаются стенозы и окклюзии коронарных артерий. Чередование участков сужения и дилатации артерий с гиперакустической зернистостью стенок создаёт картину «ожерелья». Коронарные аневризмы изредка встречаются в дистальных участках венечных артерий, но при этом, как правило, присутствуют и проксимальные аневризмы. Нередко коронарит сопровождается развитием миокардита, ишемии миокарда и постинфарктного поражения.

Таким образом, трансторакальное ультразвуковое исследование проксимальных и дистальных участков коронарных артерий должно стать неотъемлемой частью диагностического алгоритма при обследовании пациентов с предполагаемой ИБС, болезнью Кавасаки, врождёнными аномалиями коронарных артерий.

Саидова М.А.
Эхокардиография
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия