Суть внутрисосудистого ультразвукового исследования коронарных артерий

04 Июня в 11:18 9060 0


ВСУЗИ позволяет производить точный структурный и количественный анализ (разрешающая способность датчика— 150 мкм) изучаемого сегмента артерии. Полученная информация имеет значение в диагностике и лечении ИБС. В отличие от рентгеноконтрастной ангиографии, при ВСУЗИ не только получают изображение просвета артерии, но и оценивают ультразвуковую структуру сосудистой стенки в различных участках, что даёт возможность провести детальный качественный анализ атеросклеротической бляшки, выявить признаки структурной нестабильности бляшки, наличие пристеночных тромботических масс, а также оценить состояние оперированного сегмента артерии после выполнения баллонной ангиопластики, ротационной атерэктомии, установки коронарного стента и определить эффективность выполненной операции. 

ВСУЗИ осуществляют с помощью специального блока к универсальному ультразвуковому диагностическому аппарату. Система для ВСУЗИ, помимо обычного ультразвукового прибора, включает в себя специальный катетер с вмонтированным, в дистальный конец ультразвуковым датчиком. Используют датчики частотой 30-40 МГц, диаметром 2,9-3,5 Fr (0,9 - 1,2мм). Разрешающая способность датчиков составляет 150 мкм. 

ВСУЗИ коронарных артерий проводят во время диагностической КАГ и при операциях эндоваскулярной реваскуляризации коронарных артерий в качестве важного дополнительного этапа. Поэтому специальной подготовки пациента для проведения ВСУЗИ не требуется. Исследование проводят по стандартному протоколу. До введения внутрисосудистого ультразвукового датчика интракоронарно через ангиографический подводящий катетер вводят 0,1 - 0,3 мг нитроглицерина для предотвращения спазма артерий и достижения максимальной вазодилатации. В соответствии с существующими требованиями осматривают и подготавливают датчик: для удаления пузырьков воздуха вокруг пьезоэлемента с помощью специальной насадки заполняют катетер физиологическим раствором с гепарином и проверяют функциональную способность ультразвукового датчика. Затем соединяют его с ультразвуковой консолью и тестируют. 

Датчик устанавливают в коронарной артерии с помощью коронарного проводника диаметром 0,014 дюймов (0,36 мм). По проводнику монорельсовым методом равномерно, без остановок, резких движений и оттягивания назад продвигают ультразвуковой датчик под контролем рентгенотелевизионного просвечивания и располагают его дистальнее места стеноза. При этом не допускается продвижение ультразвукового датчика дистальнее конца проводника. Оптимизируют качество изображения сосуда на экране монитора (яркость, контрастность, степень увеличения). Затем вручную под постоянным контролем рентгенотелевизионного просвечивания либо автоматическим способом производят его непрерывную обратную тракцию со скоростью не более 0,5-1 мм/с, при исследовании ствола левой коронарной артерии — не более 0,25 мм/с. 

Запись изображения производят в течение всего исследования. Проводят одновременый мониторинг ЭКГ, позволяющий ориентироваться в фазах сердечного цикла на момент получения изображения. 

Осуществляют комплексную, структурную и функциональную сравнительную оценку исследуемых сегментов коронарной артерии, типа стенозов для снования и планирования эндоваскулярного лечения. Оценка изображений, полученных с помощью ВСУЗИ, включает качественный структурный и количественный анализ состояния просвета и стенки коронарной артерии в месте стеноза прилегающих сегментах до эндоваскулярного вмешательства и на различных этапах операции ангиопластики и стентирования. Исследуют участок артерии на протяжении не менее чем на 10 мм дистальнее зоны интереса и включая весь проксимальный сегмент и устье коронарной артерии. 

Качественный анализ предполагает определение структуры атеросклеротической бляшки, состояние структурной стабильности бляшки, наличие тромба, диссекции, оценку адекватности установки стента. 

При количественной оценке чаще определяют площадь просвета (LA, мм²), общую площадь сосуда (VA, мм?), процент стеноза по площади (РА, %), максимальный и минимальный диаметры просвета (Мах LD, Мin LD, мм), индекс симметричности просвета (Min D/Max D), максимальную и минимальную толщину бляшки (Мах РТ, Мin РТ, мм) индекс эксцентричности бляшки (Мin РТ/Мах РТ), максимальный и минимальный диаметры сосуда (Мах VD, Мin VD, мм), процент стеноза по диаметру (VD, %). 
  • Площадь просвета (LА, мм?) определяют путём очерчивания курсором внутренней поверхности эхопозитивной интимы по окружности (граница кровь/ интима). 
  • Общая площадь сосуда (VА. мм?) ограничена гиперэхогенной адвентицией, её не измеряют, если окружность не визуализируется более чем на 90 градусов.
  • Процент стеноза по площади (РА, %) определяют по формуле: (VA - LA)/VA х 100.
  • Максимальный диаметр просвета (Max LD, мм) - максимальное расстояние между внутренними поверхностями интимы.
  • Минимальный диаметр просвета (Min LD, мм) - минимальное расстояние между внутренней поверхностью интимы, измеренное через середину максимального диаметра.
  • Средний диаметр просвета (Мean LD, мм) вычисляют с использованием измеренной площади просвета по формуле (корень квадратный из LA/3,14)х2. 
  • Максимальная толщина бляшки (Мах РТ, мм). 
  • Минимальная толщина бляшки (Мin РТ мм). 
  • Индекс эксцентричности бляшки (Мin РТ/Мах РТ). Если он равен 1-0,5, бляшка концентрическая, если меньше 0,5 - эксцентрическая. 
  • Максимальный диаметр сосуда (Мах VD, мм) — расстояние между наиболее удалёнными точками, расположенными на границе медии и адвентиции. 
  • Минимальный диаметр сосуда (Мin VD, мм) — минимальное расстояние между точками, расположенными на границе медии и адвентиции, измеренное через середину максимального диаметра сосуда. 
  • Средний диаметр сосуда (Меаn VD, мм) измеряют автоматически с учётом геометрического центра сосуда. 
Процент стеноза по диаметру (VD, %) вычисляют по формуле Min VD - Min LD / Min VD x 100. 

Измерения производят в месте стеноза или в стентированном сегменте и в прилегающих нормальных участках артерии в конце диастолы, когда движение сердца и контраста минимальны. После удаления из подводящего катетера внутрикоронарный ультразвуковой датчик тщательно осматривают, промывают, тестируют и помещают его дистальный конец в ёмкость с раствором гепарина. Во всех случаях после удаления ультразвукового датчика и проводника оценивают состояние коронарной артерии с помощью контрольной ангиографической съемки. Затем исследователь анализирует по видеозаписи изображение поперечных срезов интересующих сегментов сосуда и измеряет площадь и диаметр места стеноза и неизменённых участков артерии, оперированных сегментов артерии. 

При ВСУЗИ поперечное сечение сосуда выглядит как многослойная концентрическая структура с различной эхоплотностью слоев. 

Внутренний слой стенки сосуда (интима) даёт равномерный сигнал высокой плотности, что позволяет визуализировать внутреннюю поверхность стенки сосуда. Толщина интимы увеличивается с возрастом от однослойного при рождении до 5 нм к 5 годам; 220 нм к 30 годам и 250 нм в 40 лет. Неизменённой интима считается при однослойном или трёхслойном УЗ изображении стенки сосуда с толщиной интимы менее 0,3 мм. 

Медиа даёт гипоэхогенный сигнал, благодаря чему она чётко дифференцируется от интимы и адвентиции. Толщина медии в норме от 125 до 350 нм (в среднем 200 нм). 

Наиболее яркие эхосигналы получают от адвентиции. Она сливается с периадвентициальной тканью и имеет толщину 300-500 нм. Два листка эластической ткани отделяют медию от интимы (внутренняя эластическая мембрана) и адвентиции (наружная эластическая мембрана); как правило, они не визуализируются при ВСУЗИ. 

Послойную визуализацию стенки мышечных артерий могут затруднять возрастная фиброзная дегенерация, приводящая к гомогенизации сосудистой стенки, кальцинированные бляшки, размягчение фиброзных компонентов бляшки. 

Неизменённая коронарная артерия на поперечном ультразвуковом срезе имеет правильную концентрическую форму с гладкой ровной внутренней поверхностью стенки, однородным просветом. Определяется либо трёхслойное строение стенки артерии, либо тонкая стенка без четкой дифференциации слоев. Внутренняя поверхность стенки, граничащая с просветом сосуда, представлена тонкой эхопозитивной полоской интимы, следующие слои - эхонегативная медия и наиболее эхогенная адвентиция (рис. 1). Акустическую дорожку и удвоение эхосигнала дает коронарный проводник, по которому движется датчик.

ВСУЗИ ствола левой коронарной артерии. 1 - внутрисосудистый ультразвуковой датчик; 2 - акустический сигнал от коронарного проводника; 3 - просвет артерии; 4 - интима; 5 - медиа; 6 - адвентиция
Рис. 1. ВСУЗИ ствола левой коронарной артерии. 1 - внутрисосудистый ультразвуковой датчик; 2 - акустический сигнал от коронарного проводника; 3 - просвет артерии; 4 - интима; 5 - медиа; 6 - адвентиция

Так как ультразвуковой датчик находится внутри сосуда, не имеют значения факторы, влияющие на ангиографическое изображение (изгиб сосуда, наложение других сосудов, неадекватное позиционирование). Возможность визуализации стенки позволяет выбрать действительно неизменённый участок артерии и чётко определить границу между просветом и внутренней поверхностью стенки сосуда. Количественный анализ ультразвукового изображения более точен в сравнении с агиографическими данными и даёт дополнительную информацию о толщине, структуре стенки, форме и площади поперечного сечения просвета. Расхождение между ангиографическими и ультразвуковыми данными, по нашим сведениям, составляет в среднем 17%, что соответствует данным литературы. При атеросклеротических изменениях в сосуде корреляция между ангиографическими измерениями и данными ВСУЗИ меньше как в малоизменённых, так и в стенозированных сегментах. Возможные причины низкой корреляции измерений в поражённых участках — диффузность, неравномерность, эксцентричность атеросклеротических изменений сосудистой стенки. 

Одна из основных задач ВСУЗИ — это оценка степени атеросклероза коронарных артерий. Атеросклеротические повреждения на стадии образования жировых полосок дают изменения ультразвукового изображения сосудистой стенки. Визуализация атеросклеротических изменений с помощью высокочастотных (30-45 М1ц) внутри-сосудистых датчиков становится возможной на стадии утолщения интимы (рис. 2). 

ВСУЗИ правой коронарной артерии, различная степень атеросклеротического изменения стенки. 1,2 - утолщение комплекса интима-медиа; 3,4 - атеросклеротическая бляшка концентрической формы в ангиографически неизмененном сегменте
Рис. 2. ВСУЗИ правой коронарной артерии, различная степень атеросклеротического изменения стенки. 1,2 - утолщение комплекса интима-медиа; 3,4 - атеросклеротическая бляшка концентрической формы в ангиографически неизмененном сегменте

Феномен компенсаторного ремоделирования (рис. 3) заключается в прогрессирующем увеличении площади поперечного сечения сосуда пропорционально росту атеросклеротической   бляшки. Бляшка увеличивается в размерах, и сосуд на поперечном срезе приобретает форму эллипса, при этом форма и размер не меняются. При рентгеноконтрастной ангиографии подобные изменения стенки выявить не удастся, и при сохраненном просвете артерии эти участки сосуда выглядят неизменёнными.  Сужение просвета происходит, когда бляшка занимает более 40% от общей площади поперечного сечения сосуда.

ВСУЗИ передней нисходящей артерии, эксцентрическая бляшка, феномен компенсаторного ремоделирования сосуда. 1 - внутрисосудистый ультразвуковой датчик; 2 - просвет артерии; 3 - атеросклеротическая бляшка
Рис. 3. ВСУЗИ передней нисходящей артерии, эксцентрическая бляшка, феномен компенсаторного ремоделирования сосуда. 1 - внутрисосудистый ультразвуковой датчик; 2 - просвет артерии; 3 - атеросклеротическая бляшка

Для уточнения структуры бляшек в качестве ультразвукового стандарта принимают эхоплотность адвентиции. Существует следующая качественная эхографическая классификация бляшек.

I. Гомогенные бляшки: более 80% площади такой бляшки составляют компоненты одинаковой эхоплотности. Среди них различают: 
  • "мягкие" бляшки, эхоплотность которых меньше эхоплотности адвентиции, — фиброзно-мышечные бляшки с диффузными жировыми включениями или без них (рис. 4); 
  • "твёрдые" бляшки, эхоплотность которых соответствует эхоплотности адвентиции или превышает её, причём фиброзные структуры в этих бляшках часто бывают с элементами кальцификации (рис. 5, 6); 
  • кальцинированные бляшки, дающие гиперэхогенный сигнал с акустической тенью, площадь кальцинатов в которых превышает 180° по окружности стенки сосуда (рис. 7).   
ВСУЗИ правой коронарной артерии, "мягкая" атеросклеротическая бляшка эксцентрической формы. 1 - просвет артерии; 2 - атеросклеротическая бляшка
Рис. 4. ВСУЗИ правой коронарной артерии, "мягкая" атеросклеротическая бляшка эксцентрической формы. 1 - просвет артерии; 2 - атеросклеротическая бляшка

ВСУЗИ правой коронарной артерии, "твердая" атеросклеротическая бляшка, концентрической формы. 1 - внутрисосудистый ультразвуковой датчик, 2 - просвет артерии, 3 - атеросклеротическая бляшка
Рис. 5. ВСУЗИ правой коронарной артерии, "твердая" атеросклеротическая бляшка, концентрической формы. 1 - внутрисосудистый ультразвуковой датчик, 2 - просвет артерии, 3 - атеросклеротическая бляшка

ВСУЗИ передней нисходящей артерии, "твердая" бляшка, эксцентрической формы. 1 - внутрисосудистый ультразвуковой датчик; 2 - просвет артерии; 3 - атеросклеротическая бляшка
Рис. 6. ВСУЗИ передней нисходящей артерии, "твердая" бляшка, эксцентрической формы. 1 - внутрисосудистый ультразвуковой датчик; 2 - просвет артерии; 3 - атеросклеротическая бляшка

ВСУЗИ передней нисходящей артерии и правой коронарной артерии, кальцинированные бляшки. А - передняя нисходящая артерия; Б - правая коронарная артерия; 1 - внутрисосудистый ультразвуковой датчик; 2 - просвет артерии
Рис. 7. ВСУЗИ передней нисходящей артерии и правой коронарной артерии, кальцинированные бляшки. А - передняя нисходящая артерия; Б - правая коронарная артерия; 1 - внутрисосудистый ультразвуковой датчик; 2 - просвет артерии

2. Гетерогенные бляшки состоят из различных компонентов (допустимое превалирование одного из компонентов не более 80%). 

В большинстве случаев среди них встречаются «мягко-фиброзные», «мягко-кацинированные», «фиброзно-кальцинированные» бляшки (рис. 8). 

ВСУЗИ правой коронарной артерии, гетерогенная "Мягко-фиброзная" бляшка с липидными включениями, эксцентрической формы. 1 - внутрисосудистый ультразвуковой датчик; 2 - просвет артерии; 3 - атеросклеротическая бляшка; 4 - липидное "ядро" бляшки
Рис. 8. ВСУЗИ правой коронарной артерии, гетерогенная "Мягко-фиброзная" бляшка с липидными включениями, эксцентрической формы. 1 - внутрисосудистый ультразвуковой датчик; 2 - просвет артерии; 3 - атеросклеротическая бляшка; 4 - липидное "ядро" бляшки

Специфический признак кальцинированных включений в бляшке — наличие акустической тени и реверберации (рис. 9). 

ВСУЗИ передней нисходящей артерии, гетерогенная атеросклеротическая бляшка эксцентрической формы, с глубокими единичными включениями кальция. 1 - внутрисосудистый ультразвуковой датчик, 2   - просвет артерии, 3 - включения кальция
Рис. 9. ВСУЗИ передней нисходящей артерии, гетерогенная атеросклеротическая бляшка эксцентрической формы, с глубокими единичными включениями кальция. 1 - внутрисосудистый ультразвуковой датчик, 2 - просвет артерии, 3 - включения кальция


Ультразвук имеет высокую специфичность и чувствительность для выявления включений кальция, фиброзной и жидкой липидной составляющих бляшки. Присутствие кальция имеет значение для прогноза возможных исходов эндоваскулярных операций. При этом важно определить наличие единичных или множественныx кальцинированных включений, глубину их расположения (поверхностное, когда между депозитами кальция и просветом сосуда отсутствуют другие ткани; глубокое, когда имеются включения кальция в медии и адвентиции), распространенность кальцинатов по окружности и длине сосуда.

Диффузные липидные накопления и участки некротической дегенерации выглядят при ВСУЗИ темными пятнами (гипо- и анэхогенные) и нередко имеют фиброзную капсулу, либо часто локализуются внутри фиброзных участков (рис. 10). Мелкие липидные депозиты могут остаться незамеченными.

ВСУЗИ передней нисходящей артерии. Гетерогенная атеросклеротическая бляшка эксцентрической формы с фиброзным компонентом и липидным "ядром". 1 - внутрисосудистый ультразвуковой датчик; 2 - просвет артерии; 3 - липидное "ядро" бляшки
Рис. 10. ВСУЗИ передней нисходящей артерии. Гетерогенная атеросклеротическая бляшка эксцентрической формы с фиброзным компонентом и липидным "ядром". 1 - внутрисосудистый ультразвуковой датчик; 2 - просвет артерии; 3 - липидное "ядро" бляшки

Тромб обычно имеет диффузногетерогенную структуру, неколько более эхогенную по сравнению с кровью. Идентификация тромбов бывает затруднена, так как по эхогенности тромб может соответствовать склеротической ткани. Свежие тромботические массы имеют специфическую крапчатость и неровную поверхность на границе с просветом артерии (рис. 11). Старые организованные тромбы труднее отличи от бляшки, так как они содержат фиброзную ткань. 

ВСУЗИ передней нисходящей артерии. УЗ-признаки пристеночного тромба - диффузно неоднородная структура более эхогенная, чем кровь, имеющая нечеткие контуры и специфическую крапчатость
Рис. 11. ВСУЗИ передней нисходящей артерии. УЗ-признаки пристеночного тромба - диффузно неоднородная структура более эхогенная, чем кровь, имеющая нечеткие контуры и специфическую крапчатость

Повреждение целостности сосудистой стенки может быть двух видов: разрыв и диссекция. Диссекция чаще возникает в месте перехода бляшки в неизменённую стенку в связи с различной эластичностью ткани. При спонтанном разрыве или надрыве бляшки происходит вымывание богатого липидами «ядра» бляшки в просвет сосуда с формированием свободной полости и псевдоаневризмы. Разрыв бляшки и диссекция могут возникать также при интервенционных вмешательствах, направленных на расширение просвета и удаление или раздавливание бляшки,. на границе имплантированного стента. 

Диагностика диссекции основана на визуализации тонких подвижных краев надорванной интимы (медии) в просвете артерии, а также кровотока в новообразованном просвете, при необходимости наличие его подтверждают введением контраста. Пульсирующий эхонегативный участок внутри бляшки или под ней также указывает на наличие ложного просвета. Нужно учитывать следующие характеристики повреждения целостности сосудистой стенки: локализацию диссекции относительно имеющегося сужения сосуда (проксимальнее, дистальнее, в месте сужения), протяженность, распространенность по окружности, максимальную глубину (классифицируется как частичная диссекция, когда часть бляшки между разрывом и адвентицией остается интактной, или полная диссекция, когда разрыв бляшки доходит до адвентиции) (рис. 12-14).

ВСУЗИ передней нисходящей артерии. 1 - гомогенная твердая бляшка концентрической формы, внутренняя поверхность неровная с надрывами и подвижными неокклюзирующими краями диссекции медии
Рис. 12. ВСУЗИ передней нисходящей артерии. 1 - гомогенная твердая бляшка концентрической формы, внутренняя поверхность неровная с надрывами и подвижными неокклюзирующими краями диссекции медии

ВСУЗИ передней нисходящей артерии. 1 - гетерогенная "мягко-фиброзная" бляшка концентрической формы, внутренняя поверхность неровная с надрывами и подвижными неокклюзирующими краями диссекции медии
Рис. 13. ВСУЗИ передней нисходящей артерии. 1 - гетерогенная "мягко-фиброзная" бляшка концентрической формы, внутренняя поверхность неровная с надрывами и подвижными неокклюзирующими краями диссекции медии

ВСУЗИ передней нисходящей артерии, диссекция эксцентрической бляшки
Рис. 14. ВСУЗИ передней нисходящей артерии, диссекция эксцентрической бляшки

Изъязвление поверхности бляшки, наличие диссекции, тромба свидетельствуют об осложнённом стенозе. Бляшки с надрывами и диссекциями могут быть субстратом для возникновения нестабильной стенокардии, острого ИМ, причиной внезапной смерти. Они могут самопроизвольно стабилизироваться с образованием тромба и реорганизацией бляшки за счёт эффекта «укрепления». 

Интрамуральная гематома — разновидность диссекции. Она возникает в неизмененных сегментах сосуда проксимальиее или дистальнее бляшки при значительной и эксцентричности поражения. Наружная эластическая мембрана смещается кнаружи, а внутренняя - кнутри, сужат просвет сосуда. Кровь накапливается внутри стенки и расслаивает интиму. Гематома может распространяться антеградно и ретроградно, но обычно не переходит далее, если достигает устья боковой ветви или места выраженных стенотических сужений. Скопление крови в расслоенной медии на ультразвуковом изображении выглядит как анэхогенный участок в толще стенки (рис. 15). Гематому устраняют, если она приводит к сужению просвета сосуда.

ВСУЗИ передней нисходящей артерии. 1 - интрамуральная гематома
Рис. 15. ВСУЗИ передней нисходящей артерии. 1 - интрамуральная гематома

Для выбора тактики лечения нужна подробная  информация  о гемодинамической значимости стеноза, композиции атеросклеротической  бляшки, конфигурации просвета сосуда в стенозированном участке, форме атеросклеротической бляшки. Поэтому комплексная оценка геометрии и композиции участка стеноза (наличие кальцинатов, липидных включений, преобладание фиброзных структур и т.д.), полученная при ВСУЗИ коронарных артерий, помогает принять окончательное решение о необходимости и выборе метода реваскуляризации миокарда. 

При баллонной ангиопластике ВСУЗИ даёт богатую разнообразными деталями картину дилатированного сегмента и разрушенной бляшки, а также сведения об изменившемся внутреннем просвете артерии. Однако на основании проведённых исследований у нас сложилось впечатление, что не имеет большого практического смысла рутинно выполнять ВСУЗИ на данном этапе операции, так как по результатам рентгеноконтрастной КАГ в большинстве случаев удавалось составить чёткое представление о достигнутом просвете в зоне дилатации и в связи с этим о возможности подведения стента в зону поражения. Наблюдение за баллоном по ходу дилатации при различном давлении позволяет достаточно точно оценить необходимое минимальное давление, которое потребуется для полного расправления стента. В случаях, когда при КАГ на этапе предилатации обнаруживают локальные осложнения (диссекция, острая окклюзия), как правило, нет необходимости подтверждать эти данные ультразвуковым методом, так как патология уже обнаружена и необходимо срочно предпринимать меры к её устранению. Иную тактику следует предпочесть, когда после баллонной ангиопластики в оперированном артерии достигнут результат, визуально подобный установленному стенту. фическим данным рентгеноморфологическая картина дилатированного сегмента оптимальна, резидуальный стеноз не отмечается или он выражен минимально. Результат ТБКА оптимален по данным ВСУЗИ, если минимальная площадь поперечного сечения просвета артерии равна или превышает 65% от средней площади просвета артерии либо равна или превышает 6,0 мм², отсутствуют "большие" диссекции (занимающие более 90° по окружности сосуда, окклюзирующие подвижные фрагменты). 

Зачастую, при благополучной ангиографической картине, ВСУЗИ выявляет дополнительные, не обнаруженные при КАГ детали, которые могут существенно изменить представление о состоянии оперированного сегмента и требуют дополнительных раздуваний баллона, установки коронарного стента или других оперативных вмешательств. Кроме того, обнаружение пристеночных тромботических масс может потребовать срочных дополнительных мер по антикоагулянтной терапии. Необходимо отметить, что после обнаружения подобных осложнений на основании данных ВСУЗИ целесообразно выполнить контрольную КАГ для оценки протяженности осложненного участка и состояния дистального русла и боковых ветвей.Это подчеркивает необходимость взаимосвязи и последовательности применения КАГ и ВСУЗИ в зависимости от конкретной клинической ситуации, этапа обследования, вида и результата эндоваскулярного вмешательства.

На основании проведенного исследования и накопленного опыта мы считаем, что использование ВСУЗИ при баллонной ангиопластике дает возможность:
  • установить эффективность баллонной предилатации, что позволяет при оптимальном результате ангиопластики избежать имплантации стента; 
  • определить сегменты дилатированного участка коронарной артерии, где не достигнут оптимальный результат дилатации, с целью точечной имплантации стента в эти сегменты; 
  • оценить состояние артерии дистальнее и проксимальнее места дилатации с целью диагностики диссекции и других сопутствующих операции травматических осложнений. 
При ВСУЗИ коронарной артерии после имплантации стента исследуемый участок должен включать не менее 10 мм дистальнее стента, стент на протяжении и весь сегмент артерии проксимальнее стента. В участках дистальнее и проксимальнее стента измеряют должные размеры диаметра и площади просвета артерии, оценивают значимость атеросклеротических изменений стенки. При исследовании сегментов сосуда, пограничных с краями стента, обращают внимание на разницу в размерах стента и артерии, наличие диссекции, покрытие стентом бляшки на всем протяжении. В стентированном сегменте оценивают диаметр, площадь, симметричность просвета стента, степень прилегания (аппозицию) стента к внутренней поверхности стенки сосуда. Принятые критерии оптимального стентирования по данным ВСУЗИ (исследования MUSIC, CLOUT): полная аппозиция стента к стенкам сосуда; площадь поперечного сечения просвета стента равна или превышает 80% от средней площади поперечного сечения просвета артерии (рис. 16). 

ВСУЗИ передней нисходящей артерии, стентированный сегмент. Стент хорошо расправлен, просвет стента - округлой формы, ребра прилегают к стенкам сосуда. 1 - ультразвуковой датчик; 2 - просвет артерии; 3 - ребра стента
Рис. 16. ВСУЗИ передней нисходящей артерии, стентированный сегмент. Стент хорошо расправлен, просвет стента - округлой формы, ребра прилегают к стенкам сосуда. 1 - ультразвуковой датчик; 2 - просвет артерии; 3 - ребра стента

Стентирование часто становится заключительным этапом других эндоваскулярных операций. Его применяют для устранения осложнений во время интервенционных вмешательств, предотвращения эффекта эластического спадения стенки после баллонной ангиопластики, увеличения минимального просвета. С появлением ВСУЗИ стало понятно, что причиной многих осложнений  стентирования была асимметричная геометрия просвета стента, недостаточное его расправление, когда между стентом и внутренней поверхностью стенки сосуда оставалось свободное пространство. По результатам ультразвукового анализа недостаточное субоптимальное раскрытие стента встречается в 80% случаев, при использовании баллона высокого давления - 40% больных имеют субоптимальный результат стентирования.

Если по результатам ВСУЗИ выявлено неполное расправление стента, обычно выполняют дополнительные дилатации баллоном большего диаметра или с большим давлением (рис. 17).

ВСУЗИ передней нисходящей артерии после имплантации стента. 1 - стентированный участок после первой дилатации; 2 - после повторной дилатации баллоном высокого давления
Рис. 17. ВСУЗИ передней нисходящей артерии после имплантации стента. 1 - стентированный участок после первой дилатации; 2 - после повторной дилатации баллоном высокого давления

При выполнении стентирования под контролем ВСУЗИ безопасно достигают больших размеров просвета стента, чем при одном только ангиографическом контроле. Рентгеноконтрастная КАГ не всегда дает достоверную информацию об адекватности установленного стента и состоянии просвета стентированного участка, часто получают ложноположительные данные. При неполном прилегании стента к внутренней поверхности стенки сосуда имеющийся между ними зазор заполняется контрастным агентом, создавая ложное впечатление о более широком, чем истинный, просвете стента. Данные ВСУЗИ отражают реальную картину и позволяют избежать подобных ошибок. 

По нашим данным, после имплантации стента (среднее давление дилатации 12 атм.) с оптимальным ангиографическим результатом проведение контрольного ВСУЗИ в 31% случаев выявило существенные недостатки: неполное или неравномерное расправление стента, нарушенная геометрия просвета стента, высокий остаточный стеноз и эксцентричность просвета в стентированном сегменте. Основными причинами, на наш взгляд, были: твёрдая жёсткая либо очень эластичная структура атеросклеротической бляшки, резистентная к компрессии баллоном; невозможность удаления атероматозных масс из места стеноза; недостаточный уровень давления при имплантации стента. Для достижения оптимальных ультразвуковых критериев потребовались дополнительные действия (применение баллона высокого давления (14-18 атм.) или баллона большего диаметра). В результате минимальный диаметр просвета стента увеличился дополнительно в среднем на 0,7 мм (22%) и площадь поперечного сечения просвета стента на 2,5 мм² (29%). Остаточный стеноз после дополнительной дилатации стента уменьшился с 34±5% до 1±14% по площади и с 28±3% до 10±3% по диаметру. 

Таким образом, в одной трети случаев при хорошем ангиографическом результате были выявлены значимые недостатки установленного стента. Эти данные могут свидетельствовать об относительно низкой чувствительности ангиографии по сравнению со ВСУЗИ в оценке непосредственных результатов стентирования. Применение ВСУЗИ при операции ангиопластики и стентирования играет решающую роль в оценке эффективности операции и определении окончательных показателей оптимальной имплантации стента. 

С помощью ВСУЗИ можно оценить значимость рестеноза в стенте и результат ангиопластики внутристентового рестеноза. Основной субстрат рестеноза — гиперплазия интимы внутри стента и разрастание по краям стента в местах послеоперационной травмы. Как показала практика, эластическое спадение стента не играет большой роли в формировании рестеноза. Некоторое несоответствие количественных оценок рестеноза, по данным ВСУЗИ и КАГ, объясняется тем, что при КАГ из-за слабой контрастности тент не всегда хорошо визуализируется, а при ВСУЗИ ребра стента определяются во всех сегментах стентированного участка. В связи с этим при внутристентовом рестенозе предпочтительнее вначале выполнить ВСУЗИ для оценки адекватности расправления стента. В случаях возникновения рестеноза в хорошо расправленном стенте для ликвидации его более оправдано применение операции "дебалкинг" для удаления тканевых масс из просвета стента. Если причиной рестеноза послужило неоптимальное расправление стента, целесообразно добиться увеличения диаметра стентированного участка с использованием для дилатации боллона большего диаметра и адекватного давления в баллоне (рис. 18).

ВСУЗИ правой коронарной артерии, рестеноз стентированного сегмента. 1 - рестеноз в стенте; 2 - состояние после баллонной дилатации рестеноза стента
Рис. 18. ВСУЗИ правой коронарной артерии, рестеноз стентированного сегмента. 1 - рестеноз в стенте; 2 - состояние после баллонной дилатации рестеноза стента

Савченко А.П., Черкавская О.В.
Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий
Похожие статьи
показать еще
 
Сердечно-сосудистая хирургия